DIABETE. LA CARENZA DI GLUCOSIO NELLE CELLULE.

Diabete.

Il diabete è una malattia, che affligge un numero sempre maggiore di persone nel mondo.

Ciò significa che le cure a livello mondiale sembrano essere inefficaci.

Le cure sono ormai standardizzate, ma sorge il sospetto che qualcosa non vada bene nelle terapie.

È probabile che ci siano errori di natura teorica nella trattazione del diabete.

 

Glucosio.

Le sostanze ingerite con i pasti sono elaborate e trasformate in glucosio, che è l’unica sostanza, che le cellule dell’organismo accettano per il loro nutrimento.

Il glucosio è anche una fonte di ossigeno per le cellule del corpo umano.

Il glucosio, derivato dai cibi, passa nel sangue, pronto per essere assimilato dalle cellule dell’organismo.

L’ormone insulina provvede a fare attraversare al glucosio le membrane cellulari e a diffondersi nel citoplasma all’interno delle cellule.

 

Le membrane cellulari.

Occorre fare alcune osservazioni in merito al trasporto del glucosio attraverso le membrane cellulari.

Non tutto il glucosio presente nel sangue, la glicemia, è in grado di passare all’interno delle cellule del corpo umano per nutrirle.

Ciò è dovuto al fatto che non tutta l’insulina secreta dal pancreas è efficace, sufficiente e in grado di favorire la penetrazione del glucosio presente nel sangue all’interno delle cellule.

Una parte del glucosio non attraversa le membrane cellulari e rimane nel sangue in quantità maggiore rispetto a quella riscontrabile nel sangue delle persone sane e questo fatto è considerato indice della malattia diabetica.

 

La glicemia.

La medicina ufficiale fissa la propria attenzione sulla glicemia, sul glucosio che rimane nel sangue.

Nel sangue del paziente diabetico si ha una iperglicemia, che è superiore a quella riscontrabile nel sangue delle persone sane.

La medicina appresta tutte le cure necessarie per fare diminuire l’iperglicemia e riportarla al livello normale.

Si ricerca la “compensazione glicemica”.

Tutte le cure, tutti i farmaci sono indirizzati al controllo della glicemia nell’intento di controllarla e di portarla nel campo 70 – 110 mg/dl.

Questo controllo della glicemia non sembra avere un qualche peso efficace nel controllo della malattia diabetica.

Dal diabete non si guarisce perché la glicemia scende e si attesta nel campo 70 – 110 mg/dl.

La patologia diabetica non sembra minimamente influenzata dalla quantità di glucosio, che rimane nel sangue, anche se la glicemia rimane sotto controllo e su valori paragonabili a quelli riscontrabili nel sangue delle persone sane.

Controllando la glicemia non sembra che si possa avere alcun miglioramento della gestione della malattia diabetica.

 

Il fenomeno visto dal lato delle cellule.

Proviamo a guardare il fenomeno non dalla parte del circolo sanguigno, ma dall’altra parte, cioè dalla parte interna delle cellule, che dovevano ricevere il glucosio e non lo hanno ricevuto o non lo hanno ricevuto a sufficienza.

Proviamo a oltrepassare la membrana cellulare e ad osservare il fenomeno da quel punto di vista interno alle cellule.

Proviamo a metterci dal punto di vista dell’interno delle membrane cellulari cioè dall’altra parte rispetto al circolo sanguigno.

 

Carenza di glucosio nelle cellule.

Dal momento che il sangue non riesce a nutrire appieno le cellule, si ha uno stato di perenne carenza di glucosio all’interno delle cellule dell’organismo.

Nel paziente diabetico tutti i tessuti del corpo sono interessati a questo stato di carenza del glucosio.

Con la differenza che gli organi del sistema nervoso centrale, il cervello, etc. reagiscono allo stato d’ipoglicemia con i chiari sintomi, che tutti i pazienti diabetici conoscono, e corrono subito ai ripari aumentando il glucosio presente nel sangue, per es., con delle bustine di zucchero.

Il cervello è sensibile alla glicemia perché utilizza sistemi di assimilazione della glicemia in maniera diretta.

Rimangono in stato di carenza di glucosio tutti gli altri organi del corpo umano, per es., il miocardio, le reni, i muscoli degli arti, i polmoni, le retine degli occhi, l’ematocrito,etc.

Nel paziente diabetico gli organi e i muscoli del corpo sono perennemente in stato di carenza di glucosio senza che sia approntata alcuna cura per contrastare questo fenomeno.

In stato di carenza di glucosio sono in particolare i globuli rossi con la notazione che le molecole delle cellule dei globuli rossi sono all’interno del circolo sanguigno, immerse nel sangue, ma anch’esse soffrono di una insufficiente nutrizione da parte del glucosio.

Non dimentichiamo che tra le funzioni non trascurabili del glucosio c’è anche quella di fornire ossigeno alle cellule del corpo.

In difetto di nutrimento e d’ossigeno si trova anche il midollo osseo, con le conseguenze già viste in un post precedentemente inserito su questo blog dal titolo “Diabete, Ipotesi sulla nascita del diabete.”, di cui richiameremo nel seguito alcuni contenuti.

La parte veramente importante del diabete non è la glicemia ma la carenza di glucosio, in cui si trovano le cellule del corpo umano.

Non è importante il glucosio, che si accumula in quantità eccessiva nel sangue ma la carenza di glucosio, che affligge le cellule dell’organismo, che sono sotto alimentate e in difetto di ossigeno.

Il permanere dello stato di carenza del glucosio, per es., nel miocardio, nelle reni, negli occhi, etc. è responsabile dell’insorgere delle complicanze tardive, che affliggono i diabetici, poiché nessuna cura è stata predisposta dalla medicina ufficiale per ovviare alla carenza di glucosio delle cellule del corpo.

Il preoccuparsi di abbassare la glicemia nel sangue è una cura di dubbia efficacia, mentre è trascurata la vera esigenza delle cellule del corpo e cioè curare la carenza di glucosio delle cellule degli organi.

 

Emoglobina glicosilata.

Riprendiamo il discorso fatto in precedenza nell’intento di legare lo stato di carenza di glucosio diffusa nell’organismo con la situazione nell’ematocrito nel sangue umano.

Sappiamo che una certa percentuale di emoglobina si lega al glucosio presente nel sangue formando l’emoglobina glicata o glicosilata, che nelle persone sane assume valori compresi tra il 4.8% e il 6%.

Le persone affette da diabete presentano valori di emoglobina glicata maggiore del 6%.

Nel diabete curato con la sola dieta non c’è modo di influire sull’emoglobina glicata, se non con il bilancio energetico tra le calorie spese o spendibili nel corso della giornata, con le calorie assunte con il cibo.

Con una glicemia a digiuno bassa l’emoglobina glicata diminuisce, perché l’emoglobina ha una minore probabilità d’incontrare le molecole di glucosio, essendo diminuita la percentuale di molecole di glucosio presenti nel sangue.

Se, per quanto bassa, la glicemia a digiuno non scende sotto i valori accettabili (circa 110 mg/dl) significa che la sola dieta è insufficiente per controllare la glicemia.

Occorre stimolare il pancreas a produrre una maggiore quantità d’insulina, che è l’ormone che consente al glucosio di penetrare nelle cellule.

Le pillole ipoglicemizzanti, in particolare le sulfaniluree, producono l’effetto voluto di stimolare il pancreas a produrre una maggiore quantità d’insulina.

Le altre sostanze utilizzate nelle pillole ipoglicemizzanti in genere inibiscono o ostacolano la gluconeogenesi impedendo la formazione di glucosio a partire dal lattato prodotto nella glicolisi.

Nel sangue rimangono i residui incontrollati di acido lattico, che possono andare liberamente in giro a combinare qualche guaio.

Se nonostante gli stimoli la quantità d’insulina prodotta dal pancreas è ancora insufficiente per trattare il glucosio presente nel sangue, allora occorre fornire insulina dall’esterno, mediante iniezioni sottocutanee d’insulina.

 

Programmi.

Per seguire l’andamento della terapia sono stati elaborati degli appositi programmi al computer e uno di essi in particolare è stato sperimentato per diversi anni con ottimi risultati.

Il programma è in grado di:

  • Dosare l’insulina da iniettare;
  • Calcolare il valore dell’emoglobina glicosilata;
  • Calcolare il valore del coefficiente Hb.

Il programma fornisce un’elaborazione grafica, che consente di seguire nel tempo i valori che interessano riguardanti la malattia.

 

Il programma è in grado di dosare accuratamente l’insulina da iniettare.

Non bisogna mai inseguire i valori della glicemia con i dosaggi dell’insulina. La regola di aumentare il dosaggio dell’insulina all’aumentare della glicemia oltre i 200 mg/dl non è accettabile, perché porta a forte instabilità nell’andamento della glicemia.

Aumentando la quantità d’insulina all’aumentare del valore della glicemia si corre il rischio di finire in forte instabilità, in cui si alternano stati acuti d’ipoglicemia a stati fortemente iperglicemici.

 

Il calcolo dell’emoglobina glicosilata è stato messo a punto confrontando i valori dati dal computer con i valori forniti dai laboratori di analisi.

Dopo diversi anni il programma si può considerare abbastanza preciso e può essere assunto come indicativo del valore dell’emoglobina glicata, tenendo anche presente che l’esame di laboratorio è affetto di errori +- 6% del valore di referto, il che equivale ad un valore assoluto di circa +- 0.5%.

 

Un elemento importantissimo si è dimostrato il “Coefficiente Hb”, già oggetto di posts precedentemente pubblicati su questo blog.

Il coefficiente Hb ha valori più variabili rispetto a quelli dell’emoglobina glicata.

Il coefficiente Hb è calcolato sulla base di 90 giorni, ritenendo che l’emoglobina di nuova formazione sia più incline a legarsi al glucosio rispetto all’emoglobina, che ha già qualche mese ed è in fase di cessazione della propria attività.

Il coefficiente Hb è un indice della percentuale di emoglobina di nuova formazione in confronto all’emoglobina media presente nel sangue.

 

Con l’applicazione del programma si sono ottenuti dei risultati positivi.

Innanzitutto si è notata una costante diminuzione della quantità d’insulina necessaria prevista nella tabella glicemia- insulina.

L’emoglobina glicata è anch’essa stata notata in diminuzione.

E’ possibile per il diabetico mantenere valori di emoglobina glicosilata paragonabili a quelli di una persona sana senza particolari sforzi, ma si ha in corrispondenza una diminuzione del coefficiente Hb, cioè una diminuzione in percentuale dell’emoglobina di nuova formazione, cioè di eritrociti, di globuli rossi di nuova formazione.

Diminuendo i dosaggi dell’insulina si è riportata l’emoglobina glicosilata intorno al valore del 6% e il coefficiente Hb è risalito a valori intorno a 3.5-4.5.

Un’emoglobina glicata più alta significa una maggiore percentuale di glucosio presente nel sangue.

L’emoglobina glicata è proporzionale alla glicemia media nel periodo, per es., di novanta giorni.

Il problema sta nella determinazione del valore della glicemia media da inserire nella formula.

Una glicemia più elevata, rispetto ai valori delle persone sane, provoca un aumento del coefficiente Hb, un aumento nella formazione dei globuli rossi e quindi anche dell’emoglobina presente nel sangue.

 

La ricerca.

Molto importante per la cura del diabete è il lavoro del ricercatore, che analizza le situazioni attuali e, seguendo le proprie idee di sviluppo, mette a punto delle spiegazioni e dei procedimenti nuovi per la cura del diabete.

Il ricercatore verifica le proprie ipotesi in termini scientifici e tiene conto soltanto delle ipotesi, che sono confermate dalla pratica.

Mentre il medico agisce nel campo delle conoscenze acquisite, il ricercatore agisce all’esterno di tale campo.

Medico e ricercatore agiscono in campi nettamente separati, per cui non ci può essere conflittualità tra il parere del medico e quello del ricercatore.

Quando le scoperte del ricercatore saranno acquisite come conoscenze mediche diventeranno a disposizione del medico, che le terrà in considerazione nel proprio lavoro.

La ricerca deve riguardare necessariamente conoscenze non ancora acquisite e deve essere stimolata dalla necessità di andare avanti per risolvere determinati problemi.

 

Il midollo osseo.

Nel diabetico si può avere un abbassamento dei valori dei globuli rossi dovuto a un cattivo funzionamento del midollo osseo, che è quello che presiede alla formazione dei globuli rossi del sangue.

Può avere non poca influenza anche il difetto di alimentazione e di ossigenazione delle cellule del midollo osseo.

Un difetto aggiuntivo del midollo osseo può avere anche un’origine ereditaria, è cioè essere trasmesso con il DNA da uno o da entrambi i genitori.

L’organismo che sente questa insufficienza della capacità del midollo osseo a fornire un numero adeguato di eritrociti, cerca di correre ai ripari aumentando la glicemia, cioè la quantità di glucosio presente nel sangue per cercare di nutrire al meglio le cellule, compensando la diminuita quantità di eritrociti con l’aumentato contenuto in glucosio del sangue in circolazione.

La diminuzione dell’emoglobina può tradursi in una diminuzione dell’ossigenazione dei tessuti per difetto nel numero dei mezzi di trasporto dell’ossigeno.

Peraltro in difetto di ossigenazione il diabetico converte parte del glucosio, che la glicolisi ha convertito in piruvato, in lattato invece di convertirlo tutto in acetil coenzima A.

Con la gluconeogenesi il lattato viene riconvertito in glucosio, che si aggiunge a quello già presente nel sangue.

Il risultato è che il diabetico ha buoni motivi per accumulare glucosio nel sangue.

 

Gestione dell’emoglobina glicosilata.

L’emoglobina glicata nel paziente diabetico può scendere se il dosaggio dell’insulina è quello corretto e se si raggiunge il perfetto equilibrio tra energia spendibile, consumabile ed energia acquisibile mediante i pasti.

Mantenendo l’equilibrio il peso corporeo in questi casi si mantiene costante.

Con l’applicazione del programma l’effetto più visibile è la diminuzione dell’insulina necessaria da iniettare e la diminuzione dell’emoglobina glicata.

Il diabetico può raggiungere senza difficoltà un’emoglobina glicosilata del 5,5% ma paga con una diminuita formazione di nuovi globuli rossi e quindi di emoglobina di nuova formazione.

La glicemia più alta rispetto a quella delle persone sane, la iperglicemia non è la causa scatenante del diabete ma una sua conseguenza.

Il diabete è da imputare al difetto di ossigenazione e di nutrimento delle cellule dell’organismo, non all’iperglicemia, che non c’entra proprio niente essendo una conseguenza e non la causa della patologia diabetica.

 

Un mezzo di difesa.

Alla luce di quanto emerso la iperglicemia può essere considerata come un mezzo di difesa dell’organismo per compensare la diminuita efficienza del midollo osseo nel formare nuovi globuli rossi, aumentando il contenuto in glucosio del sangue in circolazione.

Il diabete è caratterizzato da una glicemia più elevata rispetto a quella riscontrabile nelle persone sane, ma questo è un mezzo di difesa dell’organismo per bilanciare con l’aumento del contenuto in glucosio del sangue la diminuzione del numero degli eritrociti.

In medicina la stimolazione del midollo osseo può essere fatta con l’uso di diverse sostanze medicinali.

L’organismo si organizza con l’aumento della glicemia per contrastare la diminuzione dei globuli rossi di nuova formazione, arricchendo il sangue di glucosio.

L’aumento del glucosio presente nel sangue, la glicemia, deve essere compensato con un aumento dell’insulina disponibile.

Se il pancreas non ce la fa a fornire la quantità necessaria d’insulina, si ha il diabete e occorre adottare i metodi di cura del diabete.

Quello che è importante è che il coefficiente Hb, abbassandosi quando l’emoglobina glicata è scesa a valori intorno al 5,5%, ha messo in risalto un nuovo aspetto da considerare nella malattia diabetica.

La glicemia non è la causa della malattia diabetica, ma un mezzo di difesa dell’organismo di fronte all’insufficienza, alla difficoltà nella fabbricazione di nuovi globuli rossi del sangue.

Per quanto si compensi molto bene la glicemia non occorre scendere oltre il 5.8% con l’emoglobina glicata, perché in tal caso si può avere una diminuzione del coefficiente Hb, cioè della percentuale di eritrociti , di globuli rossi di nuova formazione.

Il diabetico non può raggiungere i valori di emoglobina glicata come quelli che si riscontrano nelle persone sane, ma deve cercare di avvicinarsi ad essi mantenendosi un pochino al di sopra.

Riuscire a mantenere un’emoglobina glicata intorno al 5.8% è un target accettabilissimo per il paziente diabetico.

Se l’emoglobina glicosilata scende al di sotto del 5.8% allora il midollo osseo produce una minore quantità di nuovi globuli rossi, di nuova emoglobina e per riprendere il funzionamento normale l’organismo aumenta la glicemia e quindi la quantità di glucosio presente nel sangue.

E’ forte il sospetto che nel diabete ci si trovi di fronte al cattivo funzionamento del midollo osseo anche per cause ereditarie, per cui l’iperglicemia è un mezzo di difesa, che l’organismo adotta per ovviare al grave deficit nella produzione di emoglobina.

La iperglicemia non è la causa del diabete, ma il mezzo di difesa, che l’organismo adotta per ovviare al cattivo funzionamento del midollo osseo, dovuto alla sotto alimentazione in difetto di ossigeno delle sue cellule.

Per ovviare alla diminuzione dell’emoglobina e dei globuli rossi l’organismo ricorre a una maggiore quantità di glucosio presente nel sangue, a un aumento della glicemia con conseguente aumento dell’emoglobina glicata.

 

Conclusioni.

Il bello della ricerca è che è inesauribile, non finisce mai e, man mano che aumentano le conoscenze sulla malattia, migliora la sua cura e i risultati non possono che essere positivi.

Il fatto che la glicemia aumenti non influisce in maniera sostanziale con la quantità di glucosio, che attraversa le membrane cellulari portando ossigeno e nutrimento all’interno delle cellule dell’organismo.

La carenza di glucosio nelle cellule comporta un aumento della glicemia, ma se  il glucosio non può aumentare il suo flusso attraverso le membrane cellulari, l’organismo avrà cellule in stato di carenza di glucosio, che soffrono la mancanza di glucosio, di nutrimento e di ossigeno.

È questo stato di carenza di glucosio in organi come il miocardio, le reni, le retine, la muscolatura scheletrica, che a lungo andare produce i danni terribili delle complicanze tardive, che portano ad atroci sofferenze fino alla fine.

DIABETE. LA CURA DEL PAZIENTE DIABETICO.

Standard per la cura del diabete mellito 2016.

Da qualche mese è disponibile la pubblicazione degli “Standard per la cura del diabete mellito 2016”.

La pubblicazione riguarda il Capitolo V, “Cura del diabete”, ed è stata fatta a cura dell’AMD (Associazione Medici Diabetologi) e dalla SID ( Società Italiana di Diabetologia).

La pubblicazione contiene le regole, cui attenersi per la cura del diabete mellito ed è rivolta al personale medico, medico specialistico, infermieristico e ai pazienti, la cui collaborazione è ritenuta fondamentale per la riuscita della cura.

In particolare è posto l’accento sulla cultura del paziente, ritenendo che un paziente istruito possa dare il proprio apporto per il miglioramento della cura del diabete.

 

Argomento del nostro esame è il diabete tipo 2.

In questo tipo di diabete l’ormone insulina, che serve a far transitare attraverso le membrane cellulari il glucosio, è insufficiente, per cui parte del glucosio rimane nel sangue, aumentando la glicemia e svelando la presenza della patologia diabetica.

L’insulina è prodotta dal pancreas e può verificarsi il caso che una sua parte sia incapace di svolgere il compito assegnatole.

Trascureremo questa parte d’insulina inutilizzabile e consideremo come prodotta solo la parte d’insulina utilizzabile.

 

Medici e ricercatori.

I medici di famiglia e i diabetologi devono prendere atto dei dettami degli “standard per la cura del diabete 2016” e attenersi ad essi per la cura del diabete mellito.

Normalmente i medici sono abbastanza zelanti ed applicano correttamente i dettami degli standard per la cura del diabete.

I medici agiscono sempre nel “campo delle conoscenze acquisite”, applicandole alla perfezione e questo garantisce una cura efficace e aggiornata alle più recenti innovazioni.

I medici non inventano niente.

Tutto quello che dicono è scritto da qualche parte nella letteratura medica.

 

Diversamente dal medico il ricercatore deve agire al di fuori del campo delle conoscenze acquisite e le conclusioni basate sulle sue ricerche, ove riconosciute valide, diventeranno in seguito a disposizione anche dei medici.

Tra medici e ricercatori non ci può essere “discussione” ma solo “colloquio” perché agiscono in campi nettamente diversi.

Il ricercatore esprime delle idee, che non possono essere capite o recepite dai medici, perché si collocano al di fuori del loro bagaglio di conoscenze.

Se le differenze sono sostanziali il medico sembra cadere dalle nuvole e ritenere che il ricercatore dica delle idiozie.

Il ricercatore è spesso ritenuto quasi un pazzo visionario, che dice delle cose assurde.

Questo è il prezzo del progresso, dovuto all’azione spesso solitaria e priva di fondi economici, da parte di ricercatori afflitti dalla malattia della ricerca e che portano avanti le loro idee, le loro convinzioni, che a prima vista possono sembrare assurde, ma poi, dopo i riscontri, sono riconosciute valide e applicate in linea generale.

 

Un classico esempio di ciò è quello che si è verificato durante una visita medica specialistica in un grande policlinico romano, dove il paziente era un diabetico ricercatore con oltre quarant’anni di esperienza professionale.

Il medico osservava che il paziente eludeva i canoni fondamentali su cui era basata la cura praticata in quel policlinico e si ostinava a non volere seguire le direttive della cura prevista nella letteratura medica e nelle procedure adottate in quel policlinico.

Con molta pazienza il ricercatore cercava d’illustrare le innovazioni, che lo avevano portato ad escludere l’efficacia della cura proposta.

Il medico si rabbuiava in volto e insisteva su quella cura già dimostratasi inefficace ed inutile.

All’esame del sangue risultava la perfezione dei valori raggiunti da paziente, che probabilmente avrebbero fatto invidia a qualche persona sana, ma il dottore insisteva e metteva per iscritto la cura ormai obsoleta.

 

La ricerca.

Il dramma della ricerca è questo.

Se la ricerca è condotta da gruppi ospedalieri di chiara fama, sponsorizzati da case farmaceutiche di prima qualità e condotta su un numero abbastanza alto di pazienti, allora è ritenuta affidabile, anche se i risultati sono stati gonfiati per nobilitare il prodotto dello sponsor.

La ricerca condotta da menti eccelse per necessità personali e portata avanti tra mille difficoltà, raggiungendo alla fine risultati di altissimo valore terapeutico, viene considerata scadente e l’autore soggetto a commenti del tipo: “Come si permette, questo individuo, che non è nemmeno medico, a fare simili affermazioni!.”

 

I motivi per cui la cura del diabete naviga in brutte acque, tutto a spese dei pazienti, che in definitiva sono gli unici a rischiare la loro pelle, sta proprio nella boria dei medici, nella loro ignoranza, più che sul sacrificio di tanti ignoti ricercatori, che pur non essendo primari di altissimi policlinici, rivendicano il diritto alle loro ricerche e al riconoscimento dei risultati conseguiti e conseguibili.

Questo inquinamento delle attività di ricerca e della loro diffusione produce talvolta mali irrecuperabili per la salute dei pazienti.

 

Diabete e glicemia.

Questa premessa per affermare che legare il diabete esclusivamente alla glicemia del paziente è un grave errore.

La medicina attuale considera la cura del diabete come un tentativo di “compensare” la glicemia, di ridurla nel campo in cui si trova nelle persone sane.

La glicemia non è la causa del diabete, ma una conseguenza della malattia.

Il diabete non si ha per effetto della glicemia elevata, che rimane nel sangue del paziente diabetico, ma per il fatto che rimanendo il glucosio nel sangue, la glicemia per difetto d’insulina non può oltrepassare le membrane cellulari e penetrare all’interno delle cellule per nutrirle.

 

Il diabete è dovuto all’insufficiente nutrimento delle cellule dovuto alla scarsa disponibilità d’insulina.

Le cellule sotto alimentate sono il motivo per cui ha origine la patologia diabetica.

La cura del diabete deve essere condotta con un riferimento preciso alla nutrizione delle cellule dell’organismo.

 

Per quanto la medicina ufficiale sia quasi ossessionata alla “compensazione della glicemia”, occorre fissare l’attenzione anche su altri parametri altrettanto importanti.

Il paziente diabetico deve essere curato per assicuragli una vita uguale a quella condotta dalle persone sane.

Le difficoltà della malattia devono essere tutte comprese e superate, assicurando al paziente diabetico una vita normale, simile a quella che hanno tutte le persone sane.

I guai prodotti dal diabete devono essere studiati e contrastati efficacemente onde consentire al paziente di svolgere la sua vita normalmente, come se il diabete non esistesse.

 

Al giorno d’oggi si presta molta attenzione alla glicemia, la si cura, la si compensa e poi?

Il paziente va incontro a peggioramenti continui.

La terapia viene modificata, finché il paziente va incontro alle complicanze tardive e alla fine.

 

Riprendiamo tutto dall’inizio.

 

La glicemia, il peso, l’energia.

Quando è formulata la diagnosi di diabete, il medico prescrive al paziente la terapia prevista dalla letteratura medica.

Gli elementi, che occorre considerare inizialmente, sono tre:

  1. La glicemia, cioè il contenuto di glucosio presente nel sangue, che nelle persone sane è compresa tra 70 mg/dl e 110 mg/dl e nei pazienti diabetici a digiuno è maggiore di 125 mg/dl o in qualsiasi momento della giornata può essere superiore a 200 mg/dl.

 

  1. L’indice di massa corporea, che corrisponde al peso in kg diviso per il quadrato dell’altezza in metri. Essendo l’altezza costante l’indice di massa corporea si ritiene proporzionale al peso corporeo. Per controllare l’indice di massa corporea basta controllare il peso corporeo.

Il peso corporeo (normopeso) deve essere tale da mantenere l’indice di massa corporea compreso tra 18.5 e 25. Peso corporeo = 25 * altezza2 = 25 * altezza * altezza.

Il peso corporeo non deve essere inferiore a 18.5 * altezza2 = 18.5 * altezza * altezza.

Per es., il peso corporeo di una persona, che è alta 1.75 m, dovrebbe essere compreso tra 18.5*1.752 = 56.66 kg e 25*1.752 = 76.56 kg.

È compito del medico stabilire il peso più idoneo per questa persona nell’intervallo 57 – 77 kg, in base alla struttura corporea, al sesso, etc.

 

  1. È della massima importanza la considerazione dell’equilibrio energetico.

L’equilibrio energetico è il bilanciamento tra l’energia necessaria all’organismo e quella che si assume con i pasti.

L’energia necessaria all’organismo è uguale alla somma di vari elementi.

Un elemento molto importante è il metabolismo basale, cioè l’energia necessaria per mantenere in vita l’organismo.

Il cuore, che batte, consuma energia.

I polmoni, che lavorano, consumano energia.

Al metabolismo basale occorre aggiungere l’energia, che in ogni trasformazione energetica va perduta.

Le perdite di energia sono sempre presenti e non annullabili.

In più occorre considerare “l’energia spesa per il lavoro e per le attività del tempo libero.”

Per es., un paziente che fa il camionista può consumare durante la giornata  circa 3200 Kcal.

 

Il paziente diabetico al momento della diagnosi ha valori della glicemia superiori al limite di 110 mg/dl.

Normalmente il medico fissa la propria attenzione sulla glicemia e si preoccupa di ridurla e inizia con il prescrivere una dieta alimentare per limitare la glicemia.

La dieta prevede una riduzione dei carboidrati, che sono quelle sostanze cui si fa carico della maggior quantità di glucosio presente nel sangue.

Il fatto vero è che tutte le sostanze, che noi immettiamo nell’organismo con i pasti, alla fine sono tutte trasformate in glucosio, che è l’unica sostanza, che le cellule dell’organismo accettano per il loro nutrimento.

Limitare i carboidrati ha l’effetto di limitare la quantità di glucosio nel sangue.

Il glucosio del sangue è prodotto da tutte le sostanze presenti nel pasto ed è proporzionale alle Kcal fornite dai pasti ,che immettiamo nell’organismo durante la giornata.

La dieta deve assicurare le Kcal necessarie e non deve essere limitata per diminuire il glucosio, perché in questo caso non si raggiungono le Kcal necessarie all’organismo per vivere e lavorare.

Di solito i medici generici e i diabetologi si preoccupano di riportare la glicemia nei limiti previsti per le persone sane, cioè 70 – 110 mg/dl, trascurando spesso il peso corporeo e soprattutto il bilancio energetico.

Il povero camionista,che aveva bisogno per fare il suo lavoro di 3200 Kcal, si vede costretto ad assumere con i pasti una quantità di energia inferiore, per cui non può lavorare bene, perché gli manca una quota molto importante di energia per svolgere tranquillamente il proprio lavoro.

Questo approccio con la malattia diabetica è sbagliato.

Non bisogna partire dalla glicemia, trascurando le altre voci, che intervengono nella patologia.

 

Una vita normale.

La terapia deve consentire al paziente diabetico di fare una vita normale, come quella delle persone sane, che non sono affette dalla patologia diabetica.

Il parametro da cui partire, che si deve prendere in considerazione per ottenere  questo risultato non è la glicemia ma il bilancio energetico.

Occorre partire dall’assicurare al paziente la disponibilità di una energia sufficiente per svolgere una vita normale, come quelle delle persone sane, che non sono affette dal diabete.

Occorre anche controllare il peso corporeo, correggendo eventuali anomalie, quali sovrappeso,  obesità, eccessiva magrezza.

Infine occorre regolare la glicemia, onde riportarla nei limiti previsti per le persone sane.

 

Se il paziente diabetico lavora come camionista occorre assicuragli circa 3200 Kcal al giorno.

Disponendo dell’energia necessaria per svolgere il proprio lavoro, il paziente non risentirà della malattia nell’esercizio del proprio lavoro.

Se il peso corporeo è normopeso il paziente non avrà problemi legati al grasso, che si accumula in particolare nella cintura ombelicale, che pare sia molto pericoloso dal punto di vista cardiaco.

Se il paziente è sovrappeso o addirittura obeso occorre intervenire con la dieta in modo efficace per riportare il peso del paziente al normopeso, senza attentare considerevolmente alle 3200 Kcal giornaliere di cui ha bisogno per vivere e lavorare.

Una volta messi a posto l’indice di massa corporea e il bilancio energetico è lecito pensare a sistemare la glicemia.

 

Il paziente è diabetico, per cui la sua glicemia è al di fuori dei limiti e in particolare è di solito più alta dei 110 mg/dl.

Occorre portare la glicemia nei limiti previsti di 70 – 110 mg/dl.

Il glucosio è presente nel sangue per poter raggiungere tutti gli organi del corpo umano.

In particolare il glucosio è il nutrimento delle cellule dell’organismo.

Per potere oltrepassare le membrane cellulari occorre che nel sangue sia presente in quantità sufficiente l’ormone insulina, che è prodotto dal pancreas.

È estremamente importante che il paziente possa disporre della quantità necessaria d’insulina  per poter fare oltrepassare al glucosio le membrane cellulari per nutrire le cellule dell’organismo.

Può verificarsi il caso che l’insulina ci sia nel sangue in quantità sufficiente, ma una parte considerevole dell’insulina non sia buona per fare il proprio lavoro, che è quello di favorire il superamento delle membrane cellulari.

L’insulina in eccesso e non utilizzabile è inutile e si considera per semplicità come se non fosse stata prodotta.

Si considera solo la quantità d’insulina efficace, mentre si trascura la quantità d’insulina inutilizzabile.

Il paziente è diabetico di tipo 2 per il fatto che non dispone di una quantità d’insulina efficace sufficiente al suo fabbisogno, per cui una parte considerevole del glucosio rimane nel sangue, non potendo passare nelle cellule per mancanza d’insulina.

Il glucosio rimane nel sangue per mancanza d’insulina efficace per cui il paziente si dice che è affetto della patologia diabetica.

Se il paziente non  dispone della quantità d’insulina sufficiente affinché il glucosio passi nelle cellule e non rimanga nel sangue occorre fornirgli la quantità mancante d’insulina dall’esterno, mediante iniezioni, in particolare in occasione dei pasti, che forniscono il glucosio all’organismo.

 

In definitiva occorre assicurare al paziente la quantità di energia di cui ha bisogno per vivere e lavorare.

Occorre tenere sotto stretto controllo il peso corporeo con l’obiettivo di riportare , se necessario, il paziente al peso normale, al normopeso.

Occorre tenere sotto controllo la glicemia per mantenerla nei limiti previsti per le persone sane, 70 – 110 mg/dl.

 

La cultura medica.

Fissare la propria attenzione solamente sulla glicemia è un lavoro incompleto, che spesso porta a risultati disastrosi.

La cultura medica oggi prevede un controllo molto stretto della glicemia, con le seguenti fasi:

  1. La dieta.
  2. Il paziente non riesce a raggiungere gli obiettivi glicemici previsti (70 – 110 mg/dl).

Il medico prescrive le pillole ipoglicemizzanti.

  1. Il paziente non riesce a mantenere la glicemia nei limiti previsti e il medico prescrive le iniezioni d’insulina
  2. Insorgono le complicanze tardive.
  3. Il paziente è soggetto a enormi sofferenze e alle amputazioni, fino alla fine.

 

Questa scaletta è valida sempre che nella cura di farmaci ipoglicemizzanti non siano usate sostanze che abbassano la glicemia non per stimolazione del pancreas a produrre più insulina, ma con trucchi per eliminare il glucosio dal sangue, non apportando alcun beneficio alla patologia del paziente.

La patologia diabetica comporta una glicemia maggiore normalmente di quella presente nel sangue delle persone sane, ma non sta scritto da nessuna parte che se si elimina il glucosio in eccesso nel sangue si risolve la patologia diabetica.

Eliminando il glucosio, si ha una diminuzione della glicemia ma non si risolve la patologia diabetica.

 

La cura del diabete.

La cura del diabete deve consentire una vita normale, quale quella delle persone sane.

Il diabete fa danni non perché c’è un eccesso di glucosio nel sangue ma perché non si riesce a nutrire adeguatamente le cellule dell’organismo, per cui le cellule sono in sofferenza e si verificano i danni tipici della patologia.

Svuotare il sangue del glucosio non risolve il problema della patologia diabetica ma peggiora la situazione perché viene a diminuire e a mancare il glucosio per nutrire le cellule.

Occorre far oltrepassare alle molecole di glucosio le membrane cellulari , non eliminare il glucosio dal sangue.

La glicemia apparentemente è a posto, ma la patologia fa il suo corso e il paziente non ha alcuna speranza di salvare la pelle.

Le complicanze tardive saranno inevitabili e il paziente morirà tra atroci sofferenze.

 

Il diabete. Dieta, farmaci e insulina.

Il diabete è una patologia molto diffusa nel mondo.

Le persone, affette da diabete, sono in continuo aumento, il che significa che le cure e le terapie previste non sono molto efficaci.

 

La cultura del paziente.

Il paziente diabetico deve maturare una propria “cultura del paziente”, da non confondere con la “cultura del medico” o con la “cultura del diabetologo”, che sono culture maturate in anni di studi universitari e di pratica clinica oltre che di esperienza professionale in campo medico.

Il paziente deve avere una sua particolare cultura, che gli consenta di dialogare con il medico e di capire quello che il medico gli dice.

Il colloquio tra medico e paziente è fondamentale, perché se il paziente non capisce quello che gli dice il medico, la cura del diabete ha scarse possibilità di riuscita.

 

La glicemia.

Tutte le sostanze ingerite, carboidrati, lipidi e protidi, alla fine sono trasformate tutte in glucosio, che è la sostanza accettata dalle cellule dell’organismo per il proprio nutrimento.

Il contenuto di glucosio nel sangue, la glicemia, nel paziente diabetico è maggiore di quello presente normalmente nel sangue delle persone sane.

 

La letteratura medica, per quanto riguarda il diabete, è tutta volta a considerare la glicemia, cioè il contenuto di glucosio presente nel sangue, come indice fondamentale dello stato della malattia diabetica.

La glicemia è costantemente monitorata e, in base ai valori misurati, è regolata l’alimentazione, la quantità e il contenuto del cibo assunto con i pasti.

 

Il paziente diabetico deve sapere che nel suo sangue è presente un eccesso di glucosio e che l’ormone insulina, secreto dal suo pancreas e utilizzabile per trattare il glucosio, è in quantità insufficiente.

Il pancreas può anche secernere una quantità maggiore d’insulina, ma il diabetico di essa ne può utilizzare per vari motivi solo una parte, per cui la disponibilità d’insulina è insufficiente.

È come se il pancreas secernesse solo la quantità d’insulina effettivamente utilizzabile, perché la quantità d’insulina non utilizzabile è come se non fosse stata prodotta.

 

La diagnosi.

La diagnosi di diabete si fonda sulla quantità di glucosio presente nel sangue, la glicemia, in due casi:

1) a digiuno se la glicemia è maggiore di 125 mg/dl;

2) in qualsiasi momento della giornata se la glicemia è maggiore di 199 mg/dl.

 

La diagnosi può essere fatta osservando se il valore dell’emoglobina glicata o glicosilata,

HbA1c, è maggiore o uguale a 48 mmol/mol (6.5%) con misura fatta secondo particolari procedure.

 

Dopo i primi risultati, che potrebbero indicare la presenza di diabete, il medico di base o il diabetologo prescrivono altre analisi e accertamenti, espletati i quali, se accertata, è formulata la diagnosi di diabete.

 

L’indice di massa corporea.

Formulata la diagnosi di diabete, gli accertamenti proseguono, per es., con la valutazione dell’indice di massa corporea, che è dato dal peso del paziente in kg diviso per il quadrato dell’altezza in metri.

 

IMC = Peso (kg) / (altezza(m))2 = Peso (kg) / ( altezza (m) * altezza(m))

 

L’indice di massa corporea di una persona in normopeso dovrebbe essere compreso tra 18.5 e 25.

Per valori maggiori la persona è considerata in sovrappeso e, se l’IMC è maggiore di 29, è considerata obesa.

Per valori inferiori a 18.5 la persona è considerata in sottopeso e, per valori inferiori a 15.5, è considerata in grave stato di magrezza.

 

La classificazione secondo l’IMC serve per capire se l’alimentazione del paziente ha bisogno di correzioni.

Un errore abbastanza comune, che si fa, è quello di trascurare lo stato di obesità del paziente, consentendogli di abbuffarsi e di correggere la glicemia con una dose maggiorata d’insulina.

La correttezza della terapia deve essere tale da garantire lo stato di normopeso del paziente diabetico.

La regolazione del peso è della massima importanza per garantire il buono stato di salute del paziente diabetico.

 

Le energie.

Altro elemento da prendere in considerazione è l’energia, di cui ha bisogno il paziente per vivere.

L’organismo umano ha bisogno di energia, da acquisire con i pasti, per mantenere in vita il proprio corpo, (per es., il cuore che batte consuma energia), per sopperire alle perdite di energia, (per es., il calore, che il corpo emana verso l’esterno è energia, che lascia il corpo per disperdersi nell’ambiente esterno), per l’energia spesa per il lavoro, per il tempo libero, per lo sport.

 

Energia acquisita con i pasti = energia spesa per mantenere il corpo in attività + perdite di energia + energia spesa per il lavoro e il tempo libero

 

Energia acquisita = energia spesa + le perdite

 

La persona ha bisogno di una quantità di energia variabile da circa 1500 Kcal a 3200 Kcal.

Se i pasti sono troppo abbondanti, il sovrappiù di energia finisce per aumentare il peso corporeo e si forma del grasso, che si accumula e si va verso il sovrappeso e l’obesità.

Se i pasti sono insufficienti, si consuma più energia di quella acquisita con i pasti e l’organismo è soggetto al dimagrimento.

La cura ideale del diabete deve consentire al paziente di fare una vita normale e di mantenersi in forma e normopeso.

Il controllo delle Kcal assunte con l’alimentazione è fondamentale per il paziente diabetico.

 

La dieta.

Il medico di base (o il diabetologo) dopo la diagnosi di diabete deve prescrivere le prime cure.

Il medico in genere inizialmente prescrive una dieta, in cui sono controllati i carboidrati e spiegherà quali sono i cibi e la frutta da preferire, rispetto a quelli da evitare.

Il paziente riceve dei fogli, in cui sono indicate la quantità dei cibi consigliati secondo la dieta.

Nella pratica il medico adotta il criterio per cui si comincia con la dieta.

Se il diabete peggiora si passa alle pillole ipoglicemizzanti.

Se il diabete dovesse ancora peggiorare si passa alle iniezioni d’insulina.

Questo criterio operativo è sbagliato.

Il paziente in questo modo non può fare altro che peggiorare il suo stato di salute.

La prescrizione della dieta è corretta ma non deve essere volta esclusivamente alla riduzione della glicemia.

L’attenzione dei medici è tutta polarizzata verso il valore della glicemia, ridotto il quale il problema è risolto.

Questo è sbagliato.

Occorre assicurare al paziente diabetico il poter svolgere una vita normale, conservando le proprie abitudini, il proprio lavoro, le proprie attività fisiche del tempo libero.

Questo comporta la disponibilità di una certa quantità di energia, che deve essere assicurata dalla dieta con i pasti.

La dieta deve essere volta a fornire l’energia necessaria affinché il diabetico possa fare una vita assolutamente normale.

La correzione del valore della glicemia non deve essere fatta riducendo l’energia disponibile, penalizzando la disponibilità fisica del diabetico, ma aggiungendo alla dieta la terapia farmacologica, in quanto necessaria.

La dieta deve fornire l’energia, le Kcal, necessarie per vivere normalmente, conservando le abitudini di vita, il lavoro, gli svaghi del tempo libero.

La prescrizione della dieta è un passaggio obbligato, perché il paziente, qualunque sia la terapia medica prescritta, deve sempre osservare una dieta sana per migliorare il suo stato di salute.

La dieta da sola può anche non bastare per risolvere il problema del fabbisogno energetico e per questo deve essere eventualmente integrata con la terapia farmacologica.

Attendere il peggioramento della malattia per associare alla dieta la terapia farmacologica è sbagliato.

 

L’insulina.

L’ormone insulina ha la funzione di trattare il glucosio presente nel sangue (la glicemia) e di far sì che il glucosio possa penetrare nelle cellule per il loro nutrimento.

Il paziente diabetico in genere non dispone della quantità d’insulina da utilizzare per trattare tutto il glucosio presente nel suo sangue.

Si potrebbe diminuire l’energia dei pasti in modo tale da rendere bastevole l’insulina disponibile, secreta dal pancreas del paziente.

In questo caso verrebbe a ridursi anche l’energia spendibile e il paziente non potrebbe fare la sua solita vita.

Il paziente potrebbe non poter più disporre delle energie per lavorare o per lo svago e le attività del tempo libero.

Il paziente dovrebbe cambiare le sue abitudini di vita e questo non è accettabile.

La dieta deve assicurare le energie per vivere e lavorare, in modo da rendere la vita del paziente paragonabile a quella di una persona sana.

A fronte delle energie necessarie per fare una vita normale ci deve essere una disponibilità d’insulina tale da poter trattare tutto il glucosio del sangue.

 

Dosaggio dell’insulina.

Occorre valutare l’energia, che il paziente deve esprimere per vivere e lavorare.

A fronte di questa energia occorre valutare la quantità d’insulina necessaria.

Il paziente è in grado di poter fornire la quantità d’insulina necessaria?

Se la risposta è “si”, occorre dosare la dieta in modo da poter acquisire l’energia necessaria.

Se il paziente non è in grado di fornire l’insulina di cui ha bisogno, occorre mettere in atto terapie idonee a fornire al paziente la possibilità di poter disporre della quantità d’insulina necessaria.

 

Se il pancreas non è in grado di fornire l’insulina necessaria, ci sono due metodi possibili:

 

1)      Le pillole ipoglicemizzanti, che inducono il pancreas ad aumentare la quantità d’insulina prodotta;

2)      Le iniezioni d’insulina, che immettono nel corpo del paziente la quantità mancante dell’ormone insulina dall’esterno.

 

Occorre risolvere gli eventuali problemi di peso del paziente.

Le condizioni ideali di peso del paziente sono quelle di normopeso.

Il paziente obeso o in sovrappeso deve mangiare di meno.

Il paziente sottopeso deve mangiare di più in modo da portare il suo peso alla normalità.

 

Il diabete è una malattia molto subdola, che lavora sotto sotto, in silenzio e alla fine ci si accorge che si sono sviluppate le complicanze tardive, con grave danno.

Il diabete è solitamente diagnosticato con notevole ritardo, che può essere anche di qualche anno.

Il diabete può stare anni senza dare segni e normalmente ci si accorge della malattia solo per il sopraggiungere delle complicanze tardive, per es., per guai di natura cardiaca.

 

Le pillole ipoglicemizzanti.

Se la sola dieta non assicura una buona cura normalmente si passa alle pillole ipoglicemizzanti.

In questo caso il pancreas è stimolato a secernere una maggiore quantità d’insulina per far sì che l’insulina prodotta sia sufficiente a trattare una quantità maggiore di glucosio.

Alcuni farmaci agiscono sulla glicemia abbassandola, senza influire sulla capacità del pancreas di secernere insulina.

 

Rischi.

Le pillole ottengono il risultato di abbassare la glicemia ma possono avere delle conseguenze indesiderate.

Uno dei farmaci più usati limita la gluconeogenesi.

Il diabetico produce durante la glicolisi una certa quantità di lattato, che è un ione dell’acido lattico, che va al fegato ed è trasformato in glucosio mediante la gluconeogenesi.

Il farmaco, ostacolando la trasformazione del lattato in glucosio, fa diminuire la glicemia ma consente al lattato di rimanere nel sangue e andare in giro, in teoria, procurando dei danni.

L’uso prolungato di questa sostanza ipoglicemizzante potrebbe procurare guai seri.

Altri usi, molto più pericolosi, possono derivare dall’uso di sostanze, che, per fare abbassare la glicemia, abbassano la soglia di sfioramento nelle urine del glucosio del sangue.

Normalmente se il glucosio del sangue supera la soglia di circa 180 mg/dl allora una parte di glucosio viene immessa nelle urine (glicosuria).

Questi prodotti ipoglicemizzanti abbassano la soglia di sfioramento del glucosio nelle urine, per cui il glucosio si riversa nelle urine a valori di soglia molto inferiori, per es. a circa 160 mg/dl.

In questo caso il problema non è minimamente risolto ed è eliminata una parte consistente del glucosio del sangue, per cui la glicemia sembra tornare ad essere a posto ma è un fuoco di paglia.

L’energia, di cui ha bisogno l’organismo, rimane invariata.

L’insulina, che serve all’organismo, rimane invariata.

Diminuisce soltanto il glucosio disponibile, che non rimane nel sangue ma è eliminato con le urine.

La glicemia diminuisce ma il problema del diabete rimane invariato.

Un altro farmaco è stato proibito in alcuni paesi della Comunità Europea, poiché forse potrebbe produrre sbandamenti pericolosi nella guida di autoveicoli, potrebbe forse produrre la morte improvvisa e forse il tumore alla vescica.

È evidente che si è perso il senso della protezione dell’organismo, della persona e di risoluzione delle condizioni, che affliggono i pazienti diabetici.

È compito dei medici di base e dei diabetologi proteggere i pazienti diabetici contro le insidie evidenti e nascoste di farmaci, il cui uso può essere molto rischioso.

 

Iniezioni d’insulina.

Falliti i tentativi mediante la dieta e le pillole ipoglicemizzanti, il diabetologo propone il ricorso alle iniezioni d’insulina.

Le iniezioni d’insulina di solito rappresentano l’ultima ratio, cui fare ricorso quando le cure, tentate in precedenza, non hanno sortito l’effetto sperato, che è quello di compensare la glicemia, facendo sì che essa si mantenga nei limiti 70 – 110 mg/dl.

Quando si passa alle iniezioni d’insulina solitamente il diabete è in atto da parecchi anni ed ha già prodotto danni non trascurabili manifestando le cosiddette complicanze tardive.

Le iniezioni d’insulina potrebbero essere state indispensabili anche al momento della diagnosi per poter trattare il glucosio ed avere l’energia necessaria al fine di garantire al paziente una vita abbastanza normale.

È molto raro, se non estremamente improbabile, che le iniezioni d’insulina siano prescritte come terapia iniziale al momento della diagnosi del diabete.

Ciò perché l’attenzione è focalizzata sulla glicemia e non sul fabbisogno energetico da parte del paziente, che dovrebbe avere una vita il più possibile normale come quella delle persone sane.

 

Molto spesso le iniezioni d’insulina sono viste dai pazienti come una sorta di schiavitù, per cui i pazienti cercano di evitarle finché non se ne può fare a meno.

Questo atteggiamento del paziente spesso induce il medico a non prescrivere o a rimandare la prescrizione delle iniezioni d’insulina.

Quando formula una cura, una terapia il medico non deve farsi influenzare alle impressioni del paziente, dai timori del paziente, perché il diabete fa il suo corso, spesso in modo silenzioso,ma inesorabile e alla fine produce danni molto gravi.

Il medico deve trovare le parole adatte a convincere il paziente che la cura proposta è necessaria, anche se può comportare qualche disagio.

Sta alla bravura del medico studiare il dosaggio dell’insulina e scegliere i tipi d’insulina meglio indicati per la cura del diabete.

Quando si arriva all’insulina solitamente il diabete è già in stato molto avanzato e il paziente si rassegna e capisce che il diabete è una malattia, che non consente di scherzare e che la patologia deve essere affrontata con la massima serietà.

Purtroppo spesso i ritardi accumulati in passato fanno sentire il loro peso e le conseguenze possono essere anche molto gravi.

 

La ricerca.

La ricerca è in atto in tutto il mondo, nelle università, negli ospedali, nei policlinici.

Il gruppo di ricercatori è coordinato dai dirigenti di ricerca.

Normalmente si selezionano dei gruppi di pazienti, che sono trattati, alcuni con terapie sperimentali, altri con placebo.

Raggiunto un numero consistente di pazienti, tenuto in osservazione per un certo numero di anni, sono pubblicati i risultati dell’analisi di ricerca.

Ricerche congruenti possono essere conglobate in metanalisi al fine di arrivare a conclusioni utili per la cura.

Spesso la ricerca è finanziata dalle società produttrici di medicinali e può nascere il dubbio che il farmaco esaminato e risultato meraviglioso sia il farmaco prodotto dalla società, che ha finanziato le ricerca.

 

Serietà nella cura.

Da quanto sopra si evince che la cura della patologia deve essere affrontata con il massimo della serietà professionale e che le improvvisazioni sono spesso causa di gravi danni per i pazienti.

La terapia del diabete deve essere affrontata con la massima serietà, perché il diabete è una malattia che approfitta della leggerezza per lo meno iniziale della terapia per aggravare le condizioni di salute del paziente e spesso con danni irrecuperabili.

 

Quanto sopra è certamente una critica, ma è anche un invito a studiare bene come intervenire nel formulare la corretta terapia per curare il diabete.

 

Diabete. Unità pane speciale.

Il diabete è una malattia cronica largamente diffusa nel mondo.

La patologia diabetica affligge un numero di persone in continuo aumento, il che vuol dire che le terapie per contrastarla non sono molto efficaci.

Il paziente diabetico ha nel proprio sangue un contenuto di glucosio, (la glicemia), maggiore di quello riscontrabile in genere nel sangue delle persone sane.

Ciò significa che non tutto il glucosio, sviluppato dal cibo ingerito, è utilizzato per nutrire le cellule dell’organismo, per cui una parte significativa di glucosio rimane inutilizzata nel sangue.

Per fare penetrare il glucosio all’interno delle cellule occorre avere la disponibilità dell’ormone insulina, che è secreto dal pancreas.

Nel paziente diabetico il pancreas non secerne l’ormone insulina in quantità sufficiente a trattare tutto il glucosio presente nel sangue ma solo una sua parte.

I medici di famiglia e i diabetologi concentrano la loro attenzione sulla glicemia del paziente diabetico, cioè sul contenuto di glucosio nel sangue.

La glicemia dovrebbe essere mantenuta nel campo 70-110 mg/dl.

Se ciò avviene, si dice che si ha la “compensazione glicemica” e il paziente è “compensato”.

Nel paziente diabetico purtroppo la glicemia è al di fuori di questo campo e sicuramente è più alta di 110 mg/dl.

Per fare abbassare il livello della glicemia occorre poter disporre dell’insulina necessaria.

I medici di famiglia e i diabetologi concentrano la loro attenzione sulla glicemia, mentre sarebbe necessario prestare maggiore attenzione sul fabbisogno d’insulina.

La glicemia è funzione dell’insulina disponibile nel sangue.

La cura del diabete deve portare a confrontare la glicemia con l’insulina disponibile.

Occorre agire sulla quantità d’insulina disponibile piuttosto che sulla glicemia.

Controllare la glicemia in modo da mantenerla tra 70 e 110 mg/dl può essere un falso obiettivo, che non risolve il problema principale, che è quello di assicurare al paziente diabetico un assorbimento di glucosio nelle cellule del corpo, come avviene nelle persone sane.

 

Tutte le sostanze contenute nel cibo sono elaborate e trasformate in glucosio, che è l’unica sostanza, che le cellule del nostro organismo accettano per il loro nutrimento.

Nel cibo sono contenuti i glucidi (carboidrati, pane, pasta, zuccheri), i protidi (le proteine della carne) i lipidi (grassi animali e vegetali) e sali minerali, vitamine, etc..

Tutte queste sostanze sono trasformate in glucosio, che rimane nel sangue in attesa di oltrepassare le membrane cellulari, per essere elaborato all’interno delle cellule.

 

Le linee guida applicate dai medici prevedono varie fasi terapeutiche.

Nella fase iniziale la terapia prevede la dieta per fare diminuire la quantità di glucosio prodotta nell’elaborazione del cibo ingerito.

Ciò può essere valido nel caso in cui il cibo acquisito con la dieta sia sufficiente a garantire la quantità di glucosio necessaria per l’alimentazione delle cellule dell’organismo.

Se la quantità di glucosio acquisita con la dieta è inferiore a quella necessaria per il nutrimento delle cellule allora la sola dieta non è indicata per garantire il corretto nutrimento delle cellule.

In seguito la terapia prevede l’assunzione delle pillole ipoglicemizzanti, per stimolare il pancreas a secernere una maggiore quantità d’insulina.

Se l’insulina prodotta dal pancreas è insufficiente per l’elaborazione della glicemia, allora si prova a stimolare il pancreas a produrre una maggiore quantità d’insulina per elaborare tutto il glucosio presente nel sangue.

Quando, nonostante le pillole, l’insulina rimane insufficiente, la necessità della terapia richiede le iniezioni d’insulina.

Tutta l’insulina che manca deve essere introdotta dall’esterno tramite iniezioni.

Si trovano sul mercato farmaci, che non agiscono sul pancreas per aumentare la produzione d’insulina, ma che servono a facilitare lo scarico nelle urine dell’eccesso della glicemia.

La glicemia, cioè la quantità di glucosio nel sangue, diminuisce perché è scaricata nelle urine, abbassando la soglia della glicosuria.

La compensazione glicemica in questo caso è ottenuta eliminando la glicemia in eccesso.

La glicemia si abbassa ma l’insulina a disposizione rimane la stessa e la quantità di glucosio elaborata rimane la stessa.

Se la quantità di glucosio elaborata è insufficiente, il paziente dimagrisce e deve rallentare il consumo di glucosio indipendentemente dal fabbisogno energetico, di cui ha bisogno.

La soluzione non sembra abbastanza corretta.

Questi farmaci non influenzano la capacità del glucosio di nutrire le cellule, che rimane insufficiente, ma si limitano ad abbassare la glicemia.

I vantaggi sono soltanto apparenti.

Questa pratica può essere valida se il glucosio acquisito nelle cellule è sufficiente ad assicurarne il nutrimento per il fabbisogno energetico.

In caso contrario questa tecnica è assolutamente da evitare, perché rallenta le potenzialità energetiche dell’organismo.

Il glucosio contenuto nelle urine aumenta notevolmente ed espone le vie di eliminazione dell’urina a infezioni varie, essendo le vie glucosate un valido terreno di coltura per funghi e batteri.

I guai possono capitare, ma andare a cercarseli è da evitare.

 

L’equivoco può nascere dal fatto che si presta molta attenzione alla glicemia e si trascura, per es., l’indice di massa corporea.

Occorre considerare il peso dell’organismo che deve essere mantenuto costante su valori accettabili.

Occorre considerare che oggi si fa grande affidamento sulla “compensazione glicemica”, cioè si tende a dosare pillole e insulina in modo che la glicemia risultante nel sangue sia compresa tra 70 e 110 mg/dl.

Se si raggiunge questo risultato, ci si appaga e si dice che il paziente è “compensato “ e che si ha la “compensazione glicemica”.

Ogni tre mesi si controlla il valore dell’”emoglobina glicosilata”, che indica come si è mantenuta la glicemia media negli ultimi tre mesi.

L’uso della compensazione glicemica nella terapia diabetica è molto discutibile e poco affidabile.

La compensazione glicemica non garantisce che il paziente mantenga in equilibrio il proprio peso corporeo, per cui il paziente può avere un aumento di peso eccessivo oppure un dimagrimento incontrollato.

Il controllo del peso corporeo può sostituire il controllo dell’indice di massa corporea, poiché l’altezza può essere considerata costante ed è abbastanza facile ricavare il peso corporeo per mantenere un indice di massa corporea uguale a venticinque.

Peso (kg) = 25 * altezza2 (m) = 25* altezza (m)* altezza (m).

Una persona alta 1,75 m deve cercare di mantenere un peso corporeo di 25*1,75*1,75= 76,56 kg.

Il controllo del peso corporeo garantisce che i pazienti, che adottano la compensazione glicemica, possano lo stesso controllare la glicemia in modo accettabile.

Se il peso corporeo aumenta, vuol dire che l’alimentazione è eccessiva, anche se la glicemia è ben compensata.

In questo caso il cibo ingerito è in esubero e l’insulina iniettata concorre a riportare la glicemia a valori accettabili, però il peso corporeo è fuori controllo.

Da qui deriva che molti pazienti diabetici sono obesi, perché mangiano troppo e s’iniettano dosi eccessive d’insulina per compensare la glicemia.

Se il peso corporeo diminuisce, vuol dire che l’alimentazione è insufficiente e l’insulina iniettata è sufficiente a garantire la compensazione glicemica.

Il dimagrimento eccessivo però sta a indicare che la compensazione glicemica è raggiunta ma che l’organismo va in sofferenza e la terapia non può essere ritenuta regolare.

Anche in questo caso il peso corporeo è fuori controllo e l’organismo è sottoalimentato con conseguenze certamente non buone.

Il fatto che la compensazione glicemica sia raggiunta non garantisce la qualità della terapia.

La compensazione glicemica è un modo indiretto di controllare l’efficacia della secrezione d’insulina da parte del pancreas ma non è in grado di garantire un perfetto controllo del meccanismo di nutrimento cellulare, che può essere assicurato solo dal controllo insulinico in relazione all’indice di massa corporea.

Il discorso vero è che quello che conta è garantire che le energie spese durante la giornata siano equilibrate dalle energie acquisite con il cibo ingerito nei pasti.

 

In alternativa alla “compensazione glicemica” occorre considerare la “compensazione energetica”, che consiste nel mantenere l’equilibrio energetico giorno per giorno tra le energie consumate durante la giornata e quelle immesse nell’organismo con i pasti.

Occorre assicurare all’organismo le energie, che sono spese durante la giornata.

Se le energie acquisite con i pasti superano quelle spese allora il paziente utilizza il sovrappiù energetico per mettere un po’ di grasso.

Se al contrario le energie acquisite sono in difetto, allora il paziente dimagrisce.

Anche in questo caso è fondamentale il controllo dell’indice di massa corporea, riconducibile al controllo costante del peso corporeo a esso proporzionale.

Normalmente il paziente non è soggetto a un pareggio rigoroso delle energie, per cui un giorno può avere un eccesso di energia e un altro può essere in difetto.

Nella media la somma delle energie acquisite con i pasti può ben compensare le energie spese, per cui si ha una compensazione energetica apprezzabile.

Non si può pretendere di avere sempre l’equilibrio energetico tutti i giorni, ma un giorno si può avere un eccesso di energia acquisita con i pasti e un altro giorno un eccesso di energia spesa.

In ogni caso la media dell’energia acquisita con i pasti deve bilanciare la media dell’energia spesa, per cui si ha un equilibrio tra le due energie.

Se si raggiunge l’equilibrio energetico, si ha la “compensazione energetica”, che può sostituire con maggiore efficacia la compensazione glicemica.

L’organismo umano è una macchina, che sviluppa energia ed è alimentata per mezzo del cibo assunto con i pasti.

Per rendere calcolabile le energie assunte con il cibo durante la giornata i medici nutrizionisti e quelli dietologi possono ricorrere alle “unità pane”, la cui definizione è propria della cultura del medico e non può essere facilmente assimilata nella cultura del paziente.

Il paziente si deve guardare bene dallo scimmiottare la cultura del medico, perché gli mancano sia gli anni di studi universitari nella facoltà di medicina, sia gli anni di pratica professionale, per cui prendiamo atto che esistono queste unità pane, che sono usate appropriatamente dai medici.

I medici nutrizionisti riferiscono l’”unità pane” al contenuto calorico e considerano una unità pane come 12 grammi di carboidrati contenuti in un pezzo di pane scuro del peso di 25 grammi.

È molto difficile usare l’unità pane così definita per calcolare le calorie ingerite con il cibo.

Occorre procedere a una semplificazione, che consenta ai pazienti diabetici di poter calcolare facilmente le energie contenute nei pasti.

L’unità pane, che usano i medici, è difficilmente adottabile dalla cultura del paziente, perché di difficile comprensione.

Il paziente ha bisogno di un sistema semplice e facilmente applicabile per calcolare la quantità di energia, la quantità di Kcal, che assume con i pasti.

Il riferimento alle quantità di carboidrati contenute nei cibi può essere laborioso.

La “cultura del paziente” impone di trovare un metodo più semplice per calcolare le energie assunte con i pasti, il che impone definire delle “unità pane speciali”, che funzionino adeguatamente, senza sconfinare nei calcoli complessi propri della cultura del medico.

Occorre introdurre delle unità pane definite in modo più semplice, ma utilissime per il calcolo dell’energia acquisita con il cibo.

 

Le unità pane speciali.

Si definisce “unità pane speciale” (UPS), un’unità di pane, non specificato come qualità e quantità, che fornisce 100 KCal di energia.

Le Kcal fornite dal pane variano con la qualità del pane a parità di peso.

L’unità pane speciale non è legata a una specifica qualità e quantità di pane, ma, per definizione, fornisce 100 KCal di energia.

Ogni unità pane (UPS) corrisponde a 100 Kcal di energia, per cui è un’unità di energia, un’unità energetica.

Il riferimento al pane è puramente ideale.

L’unità pane speciale è introdotta per semplificare i calcoli e non fa riferimento a un tipo specifico di pane o a una qualità specifica di pane.

L’uso dell’unità pane speciale (UPS) è giustificato dal fatto che per ricavare le unità pane speciali da ingerire durante la giornata basta dividere il fabbisogno energetico giornaliero in Kcal per 100 e si ottengono le UPS da assumere durante la giornata.

Le KCal da assumere nella giornata, divise per 100, rappresentano il numero delle unità pane, speciali, che devono essere ingerite con i pasti durante la giornata.

Se il fabbisogno giornaliero è di 2400 Kcal vuol dire che durante la giornata occorre alimentarsi con 24 UPS.

L’adozione delle UPS semplifica moltissimo il calcolo delle energie da assumere durante la giornata e rende il calcolo facile e sicuramente alla portata dei pazienti, senza volere sconfinare nella cultura dei medici, che è giustamente riservata ai medici.

Le unità pane speciali sono riservate alle culture dei pazienti, perché sono state create per essere usate dai pazienti, data la loro semplicità di applicazione.

Per determinare quante sono le energie da assumere per la giornata occorre fare riferimento all’energia consumata durante la giornata.

Al calcolo concorrono prevalentemente tre elementi:

1) Il metabolismo basale, che costituisce l’energia minima per compiere le funzioni vitali;

2) L’azione dinamica specifica, che è l’energia necessaria per digerire gli alimenti;

3) L’attività fisica.

Secondo i vari elementi si determina il numero di Kcal necessarie per equilibrare le Kcal consumate durante la giornata.

Il numero delle UPS necessarie si ottiene dividendo per 100 il numero delle Kcal giornaliere.

Generalmente il fabbisogno calorico nella giornata va da 1600 a 3000 Kcal, cioè da 16 a 30 UPS.

In particolare, per es., un bambino ha bisogno di circa 1700 Kcal, 17 UPS ;

Un’adolescente di sesso femminile ha bisogno di circa 2100 Kcal, 21 UPS;

Un adolescente si sesso maschile arriva a consumare 2600 Kcal, 26 UPS;

Una persona, che fa vita sedentaria, ha bisogno di almeno 1800 Kcal, 18 UPS;

Una persona, che svolge un lavoro leggero, ha bisogno di circa 2400 Kcal, 24 UPS;

Una persona, che svolge un lavoro pesante, può anche superare le 3000 Kcal, 30 UPS;

Un atleta, che fa sforzo prolungato, può anche superare le 10000 Kcal il giorno, 100 UPS.

I dati suesposti sono da considerarsi alquanto indicativi.

 

Il paziente diabetico chiederà al proprio medico curante o al proprio diabetologo di fiducia quante siano le Kcal di energia, che, in base ai propri dati, devono essere assunte durante il giorno per equilibrare le energie spese nella giornata.

Dividendo per 100 le Kcal giornaliere necessarie si ottiene il numero delle “unità pane speciali” da immettere nell’organismo durante la giornata per equilibrare le Kcal consumate.

Ci deve essere equilibrio tra le energie consumate e le energie acquisite con i pasti.

Le unità pane speciali semplificano il calcolo delle energie da assumere durante la giornata, perché basta dividere per 100 il numero delle Kcal da assumere durante la giornata per ottenere il numero delle unità pane speciali da assumere durante il giorno.

L’utilizzo delle “unità pane speciali” è giustificato dalla semplicità di utilizzo.

Esistono nella letteratura medica e pubblicate in internet le tabelle, che considerano le Kcal apportate dai vari alimenti riferite alle rispettive quantità, che generalmente sono di 100 grammi.

È possibile associare a ciascun alimento un coefficiente in funzione del rapporto tra le Kcal fornite da quell’elemento rispetto alla quantità dell’elemento.

Nelle tabelle sono indicate le Kcal fornite per ciascuna sostanza in relazione alla quantità indicata di quella sostanza, che di solito sono 100 grammi.

Dividendo le Kcal per le quantità si ottengono le Kcal fornite per un grammo di quella sostanza (Kcal/g).

Dividendo ancora per 100 le Kcal fornite da un grammo della sostanza, si ottengono le unità pane fornite da un grammo di quella costanza (PRS/g).

Se nelle tabelle originali le Kcal delle varie sostanze sono riferite a 100 grammi della sostanza, basta dividere per diecimila (10000) i valori indicati delle Kcal per ottenere i coefficienti che indicano le UPS/g, le unità pane speciali riferite a un grammo della sostanza.

Le tabelle così ricalcolate forniscono per ciascuna sostanza il numero delle unità pane speciali, che fornisce un grammo della sostanza in esame, per cui basta moltiplicare la quantità della sostanza assunta nel pasto per questi coefficienti per trovare il numero delle unità pane speciali ingerite riguardo a quella sostanza.

 

Per es., il latte parzialmente scremato ha un coefficiente pari a 0,005 (UPS/g).

Se a colazione si assume una quantità di latte parzialmente scremato di 250 g, moltiplicando 250 g per 0;005 UPS/g, si ricava il numero di UPS corrispondenti a 250 g di latte parzialmente scremato uguale a 250*0.005= 1,25 UPS.

Non occorre fare ogni volta il calcolo delle UPS in considerazione del fatto che a colazione si consuma di solito la stessa quantità di latte parzialmente scremato, per es. 250 g, e si sa già che corrisponde a !,25 UPS.

Si associa a 250 g di latte parzialmente scremato una quantità di UPS pari a 1,25.

Dalle tabelle che riportano le Kcal fornite da quantità specifiche indicate delle varie sostanze dividendo per le quantità e per 100 KCal si ottengono i coefficienti che rappresentano le UPS corrispondenti a un grammo delle varie sostanze.

L’applicazione di questo coefficiente è molto semplice perché basta moltiplicare questo coefficiente per il peso in grammi di quell’elemento per ricavare il numero delle UPS, corrispondenti alla quantità di quell’elemento.

Per es., 100 grammi di pasta di semola cruda danno circa 365 Kcal. un grammo di pasta darà 365/100=3,65 Kcal. Le UPS/g corrispondenti a un grammo di pasta sono 3,65/100= 0.0365 UPS/g.

Alla pasta di semola di grano duro si associa il coefficiente 0,0365 UPS/g.

Questo significa che se nel pasto di mezzogiorno sono previsti 50 g di pasta, a essi corrispondono 0,0365 (UPS/g)*50 (g) = 1,825 UPS.

Il paziente diabetico può farsi una tabella dei coefficienti UPS/g, in cui a ogni sostanza, che è presente nei suoi pasti, è associato un coefficiente UPS/g che, moltiplicato per le quantità presenti nei pasti, fornisce il numero di UPS che si riferisce a quell’elemento.

Unità pane speciali in ordine crescente, riferite a un grammo di alimento (UPS/g) (valori approssimati).

0.002 Ortaggi; 0.004 Latte e frutta anche spremuta; 0.006 Crostacei, latte, uova e vino; 0.008 Crostacei e pesci; 0.010 Pesci e carne da arrosto; 0.012 Carne; 0.014 Carne di spalla, pollo, uova; 0.016 Carne da arrosto, pollo arrosto, uovo intero; 0.018 Salsiccia e coscia di pollo, sgombro; 0.02 Lingua, castagne, pane integrale, salmone; 0.022 Mozzarella, tonno e anatra; 0.024 Pane, carne, prugne e fichi secchi; 0.026 Formaggi, fagioli, salsiccia; 0.028 Legumi, salmone affumicato; 0.03 Panna, salsiccia di maiale; 0.032 Lenticchie, miele, fontina; 0.034 Fecole, mortadella, braciole; 0.036 Olive, gorgonzola, provolone; 0.038 Bel paese, prosciutto crudo, parmigiano, Emmental; 0.04 Muesli; 0.042 Gruviera, zucchero; 0.044 Wisky; 0.046 Mascarpone; 0.058 Mandorle, arachidi; 0.06 Pistacchio; 0.062 Pancetta affumicata; 0.064 Nocciole; 0.066 Noci; 0.068 Pinoli; 0.072 Margarina; 0.076 Burro, Maionese; 0.086 Pancetta; 0.09 Oli, strutto;

 Alcuni esempi applicativi.

Colazione:

Latte parzialmente scremato 250 g; 250*0.005= 1.25 UPS

Biscotti per il latte (frollini, integrali) 50 g; 50*0.0353= 1.765 UPS

Caffè amaro = 5*0.0004= 0.002 UPS

Un cucchiaino di zucchero (5 g) = 5*0.0362= 0.181 UPS

Totale unità pane a colazione senza zucchero = 1.25+1.765+0.002= 3.017 UPS

Totale unità pane a colazione con lo zucchero = 1.25+1.765+0.002+0.181= 3.198 UPS

 

Spuntino:

Un frutto (mela, pera, …) 150 g; 150*0.0048= 0.72 UPS

 

Pranzo:

Pasta (a crudo) 80 g; 80*0.0371= 2.968 UPS

Carne (bovina arrosto) 100 g; 100*0.0198= 1.98 UPS

Insalata 50 g; 50*0.0016= 0.08 UPS

Pane integrale 100 g; 100*.0.0247= 2.47 UPS

Frutta (mela, pera, …) 150 g; 150*0.0048= 0.72 UPS

Vino rosso 100g; 100*0.0083= 0.83 UPS

Acqua 250 g; 250*0.0= 0.0 UPS

Dolce (crostata alla frutta) 50 g; 50*0.034= 1.7 UPS

Totale unità pane a pranzo = 2.968+1.98+0.08+2.47+0.72+0.83+1.7= 10.748 UPS

Senza dolce: 9.048 UPS

 

Merenda:

Tè verde (una tazza con due cucchiaini di zucchero) 125g= 125*0.0001+10*0.0387= 0.4 UPS

Biscotti 50g; 50*0.0353= 1.765 UPS

Frutta 150g; 150*0.0048= 0.72 UPS

Totale merenda =0.4+1.765+0.72= 2.885 UPS

 

Cena:

Minestra 200g= 200*0.0051= 1.02 UPS

Pesce 150g; 150*0.0144= 2.16 UPS

Insalata 50g; 50*0.0016= 0.08 UPS

Pane integrale 100 g; 100*0.0247= 2.47 UPS

Frutta (mela, pera, …) 150 g; 150*0.0048= 0.72 UPS

Vino rosso 100g; 100*0.0083= 0.83 UPS

Acqua 250 g; 250*0.0= 0.0 UPS

Dolce (crostata alla frutta) 50 g; 50*0.034= 1.7 UPS

Totale cena = 1.02+2.16+0.08+2.47+0.72+0.83+1.7= 8.98 UPS

Senza dolce: 7.28 UPS

 

Totale unità pane nella giornata:3.21+0.72+10.75+2.88+8.98= 26.54 UPS

Senza dolci: -3.581 = 22.959 UPS

Il pasto della giornata fornisce 2654 Kcal.

Senza i dolci l’energia fornita è 2295.9 Kcal.

 

I pasti equilibrati dovrebbero prevedere il 20% di Kcal a colazione, il 5% allo spuntino di metà mattina, il 40% a pranzo, il 5% allo spuntino di metà pomeriggio, il 30% a cena.

I pasti dovrebbero contenere il 60% di carboidrati, il 15% – 20% di proteine e il 20% – 25% di grassi.

Può sembrare strano considerare i dolci nell’alimentazione dei pazienti diabetici.

Le insuline rapide moderne agiscono entro dieci minuti dall’iniezione.

Se l’iniezione si pratica mezzora prima del pasto, va a finire che l’insulina entra in azione venti minuti prima di iniziare a mangiare, con possibile ipoglicemia.

L’insulina rapida deve essere iniettata subito dopo il pasto, anche dieci o venti minuti dopo, e i dolci servono per avere subito disponibile una certa quantità di glucosio da elaborare.

Può capitare che la digestione del pasto possa iniziare qualche tempo dopo, per es., in caso di consumazione di pesce azzurro, che è ricco di omega3 ma che per alcuni pazienti può essere scarsamente digeribile e in tal caso i dolci servono a fornire glucosio in modo da non andare in ipoglicemia postprandiale.

Se ci si abitua a prendere il caffè amaro e si rinuncia ai dolci, si risparmiano 3.6 UPS e il totale della giornata in esempio scende a 22.96 UPS e il pasto giornaliero fornisce 2296 Kcal.

Il paziente diabetico deve saper rinunciare a certi sapori dolci, come lo zucchero e le crostate, specialmente se fa vita sedentaria, perché i dolci potrebbero tramutarsi in grasso del quale è molto meglio fare a meno.

È essenziale avere un grande forza di volontà per accettare tanti sacrifici e i vantaggi non tarderanno a farsi sentire.

Diabete. Alimentazione con le unità pane.

Il diabete è una malattia cronica, da cui non si può guarire.

Il paziente diabetico ha nel proprio sangue un contenuto di glucosio (la glicemia) maggiore di quello riscontrabile nel sangue delle persone sane.

La terapia attualmente prescritta dai medici di famiglia e dai diabetologi è volta a controllare la glicemia.

Il glucosio presente nel sangue deriva dagli alimenti, che sono ingeriti durante i pasti.

Tutte le sostanze contenute nel cibo sono trasformate in glucosio, che è l’unica sostanza che le cellule del nostro organismo accettano per il loro nutrimento.

Nel cibo sono contenuti i glucidi (pane, pasta, zuccheri), i protidi (le proteine della carne) i lipidi (grassi animali e vegetali) e sali minerali.

Tutte queste sostanze sono trasformate in glucosio.

La terapia nella fase iniziale prevede la dieta per fare diminuire la quantità di glucosio prodotta nell’elaborazione del cibo ingerito.

In seguito la terapia prosegue con le pillole ipoglicemizzanti per stimolare il pancreas a secernere una maggiore quantità d’insulina, che è l’ormone necessario per consentire al glucosio di oltrepassare le membrane cellulari e arrivare all’interno delle cellule del corpo umano.

Si trovano sul mercato farmaci, che non agiscono sul pancreas per aumentare la produzione d’insulina, ma che servono a scaricare nelle urine l’eccesso di glicemia, che si trova nel sangue.

In caso di bisogno la terapia prosegue con le iniezioni d’insulina, quando, nonostante le pillole, non si raggiunge una quantità d’insulina sufficiente a fare oltrepassare le membrane cellulari a tutto il glucosio presente nel sangue.

Il glucosio, che dovesse rimanere nel sangue, si accumula e, quando supera i 180 mg/dl, è riversato nelle urine (glicosuria) ed eliminato.

Oggi si fa grande affidamento sulla “compensazione glicemica”, cioè si tende a dosare pillole e insulina in modo che la glicemia risultante nel sangue sia compresa tra 70 e 110 mg/dl.

Se si raggiunge questo risultato, si dice che il paziente è “compensato “ e che si ha la “compensazione glicemica”.

Ogni tre mesi si controlla il valore dell’”emoglobina glicosilata”, che indica come si è mantenuta la glicemia negli ultimi tre mesi.

L’emoglobina glicata o glicosilata si considera dipendente dalla glicemia media negli ultimi tre mesi.

L’uso della compensazione glicemica nella terapia diabetica è molto discutibile.

La compensazione glicemica non garantisce che il paziente raggiunga l’equilibrio nel mantenere il proprio peso corporeo sia come aumento incontrollato, sia come dimagrimento eccessivo.

Il paziente può dimagrire eccessivamente o aumentare il proprio peso corporeo, in particolare può sviluppare il cordone di massa grassa intorno all’ombelico, che è molto pericoloso per i guai di natura cardiaca.

La compensazione glicemica deve considerare anche il controllo dell’indice di massa corporea, che si può ridurre al controllo del peso corporeo, poiché l’altezza del paziente si può considerare circa costante tra i 20 e i 70 anni.

Il peso ottimale deve corrispondere al valore dell’indice di massa corporea uguale a 25, cioè il peso ottimale deve essere:

Peso (kg) = 25 * altezza2 (m) = 25* altezza (m)* altezza (m).

Una persona alta 1,75 m deve cercare di mantenere un peso corporeo di 25*1,75*1,75= 76,56 kg.

Il controllo del peso corporeo garantisce che i pazienti, che adottano la compensazione glicemica, non rimangano delusi dai risultati.

In alternativa alla “compensazione glicemica” occorre considerare la “compensazione energetica”, che consiste nel mantenere l’equilibrio energetico giorno per giorno tra le energie consumate durante la giornata e quelle immesse nell’organismo con i pasti.

L’organismo umano è una macchina, che sviluppa energia ed è alimentata dal cibo, che è ingerito durante i pasti.

Per agevolare il computo delle energie ingerite con i pasti, moltissimi anni fa, i medici hanno escogitato un metodo semplice per il calcolo delle energie ingerite con i pasti, cioè delle kilocalorie contenute nel cibo, che costituisce l’alimentazione giornaliera.

Si sono prese come riferimento le kilocalorie contenute in 50 grammi di pane integrale (100 Kcal) e questo contenuto energetico è stato assunto come unità di misura delle Kcal ingerite con i pasti.

Quest’unità di misura delle Kcal è stata denominata ”unità pane” (UP).

Le unità pane.

Ogni unità pane (UP) corrisponde a 100 Kcal.

Le KCal da assumere nella giornata, divise per 100, rappresentano il numero delle unità pane, che devono essere ingerite con i pasti durante la giornata.

Per determinare quante siano le energie da assumere per la giornata occorre fare riferimento all’energia consumata durante la giornata.

Al calcolo concorrono prevalentemente tre elementi:

1) Il metabolismo basale, che costituisce l’energia minima per compiere le funzioni vitali;

2) L’azione dinamica specifica, che è l’energia necessaria per digerire gli alimenti;

3) L’attività fisica.

Secondo i vari elementi si determina il numero di Kcal necessarie per equilibrare le Kcal consumate durante la giornata.

Generalmente il fabbisogno calorico nella giornata va da 1600 a 3000 Kcal.

In particolare, per es., un bambino ha bisogno di circa 1700 Kcal;

Un’adolescente di sesso femminile ha bisogno di circa 2100 Kcal;

Un adolescente si sesso maschile arriva a consumare 2600 Kcal;

Una persona, che fa vita sedentaria, ha bisogno di almeno 1800 Kcal;

Una persona, che svolge un lavoro leggero, ha bisogno di circa 2400 Kcal;

Una persona, che svolge un lavoro pesante, può anche superare le 3000 Kcal;

Un atleta, che fa sforzo prolungato, può anche superare le 10000Kcal il giorno.

Dividendo per 100 le Kcal giornaliere necessarie si ottiene il numero delle “unità pane” da immettere nell’organismo durante la giornata per equilibrare le Kcal consumate.

Ci deve essere equilibrio tra le energie consumate e le energie acquisite con i pasti.

Esistono nella letteratura medica e pubblicate in internet le tabelle, che considerano le Kcal apportate dai vari alimenti riferite alle rispettive quantità, che generalmente sono di 100 grammi.

È possibile associare a ciascun alimento un coefficiente in funzione del rapporto tra le Kcal fornite da 50 grammi di quell’elemento rispetto a 50 grammi di pane integrale, che rappresentano una UP.

Il coefficiente rappresenta per ciascun alimento il numero delle unità pane corrispondenti a 50 grammi di quell’alimento.

Per es., a 50 grammi di pasta cruda di semola di grano, che danno circa 150 Kcal, si associa un coefficiente 1.5, che indica che 50 grammi di pasta corrispondono a 1.5 “unità pane” (UP).

Ciò significa che 100 grammi di pasta cruda di semola sono considerati come 3 UP.

Alla pasta di semola cotta si associa un coefficiente di 0.7, cioè 50 grammi di pasta cotta sono 0.7 unità pane (UP).

100 grammi di pasta cotta sono 1.4 UP.

Elenchiamo gli alimenti in ordine per unità pane crescenti e riferite a 50 grammi di alimento.

Unità pane in ordine crescente.

0.1 Ortaggi; 0.2 Latte e frutta anche spremuta; 0.3 Crostacei, latte, uova e vino; 0.4 Crostacei e pesci; 0.5 Pesci e carne da arrosto; 0.6 Carne; 0.7 Carne di spalla, pollo, uova; 0.8 Carne da arrosto, pollo arrosto, uovo intero; 0.9 Salsiccia e coscia di pollo, sgombro; 1.0 Lingua, castagne, pane integrale, salmone; 1.1 Mozzarella, tonno e anatra; 1.2 Pane, carne, prugne e fichi secchi; 1.3 Formaggi, fagioli, salsiccia; 1.4 Legumi, salmone affumicato; 1.5 Panna, salsiccia di maiale; 1.6 Lenticchie, miele, fontina; 1.7 Fecole, mortadella, braciole; 1.8 Olive, gorgonzola, provolone; 1.9 Bel paese, prosciutto crudo, parmigiano, Emmental; 2.0 Muesli; 2.1 Gruviera, zucchero; 2.2 Wisky; 2.3 Mascarpone; 2.9 Mandorle, arachidi; 3.0 Pistacchio; 3.1 Pancetta affumicata; 3.2 Nocciole; 3.3 Noci; 3.4 Pinoli; 3.6 Margarina; 3.8 Burro, Maionese; 4.3 Pancetta; 4.5 Oli, strutto;

   Unità pane per generi di alimenti.

Elenchiamo gli alimenti di uso comune, indicando il numero di unità pane per 50 grammi di tali alimenti con l’avvertenza che i valori indicati sono puramente indicativi non essendo stato possibile verificare la rispondenza alla realtà, data la mancanza di riferimenti alle fonti e la variabilità dei dati per ogni singolo elemento in natura.

Per es., per la pasta all’uovo manca il riferimento alla composizione, cioè possono variare il peso della farina e il peso delle uova, per cui il valore indicato deve intendersi come un valore medio, che costituisce un valido riferimento.

Bevande, acqua, vino, tè, caffè: 0,0 Acqua naturale, 0,3 Acqua tonica, 0,2 Birra leggera, 0,3 Birra forte, 0,0 Caffè, 0,0 Camomilla, 0,4 Champagne, 2,1 Chinotto, 1,9 Coca Cola, 2,0 Fanta Aranciata, 0,5 Gatorade, 0,3 Latte di mandorla, 1,2 Red Bull, 0,6 Sherry secco, 0,4 Spumante secco, 0,0 Tè verde, 0,3 Vino bianco, 0,3 Vino bianco secco, 0,3 Vino rosso, 0,3 Vino rosso secco, 1,1 Vodka, 2,2 Whisky,

Carne: 0.8 Abbacchio, 1,4 Agnello, 1,1 Anatra, 0,8 Arrosto (carne bovina), 0,6 Arrosto (carne di vitello), 0,6 Braciola (carne di vitello), 1,7 Braciola (carne ovina), 0,8 Braciola (carne suina), 1,6 Cappone, 0,6 Capretto, 0,5 Carne di cavallo, 0,6 Cinghiale, 0,7 Coniglio, 0,7 Coscia (carne bovina), 0,5 Coscia (carne di vitello), 1,2 Coscia (carne ovina), 1,4 Coscia (carne suina), 0,9 Coscia di pollo con pelle, 0,6 Coscia di pollo senza pelle, 1,6 Cotoletta alla milanese, 1,0 Cotoletta, 0,6 Cuore (carne bovina), 0,6 Cuore (carne di vitello), 0,8 Cuore (carne ovina), 0,4 Cuore (carne suina), 0,7 Fagiano, 0,8 Faraona, 0,6 Fegato (carne bovina), 0,7 Fegato (carne di vitello), 0,7 Fegato (carne ovina), 0,7 Fegato (carne suina), 0,6 Filetto (carne bovina), 0,5 Filetto (carne di vitello), 0,6 Filetto (carne ovina), 0,5 Filetto (carne suina), 1,4 Kebab, 4,1 Lardo, 0,6 Lepre, 1,0 Lingua (carne bovina), 0,6 Lingua (carne di vitello), 1,0 Lingua (carne ovina), 1,0 Lingua (carne suina), 0,3 Lumache, 1,1 Macinato (carne bovina), 1,4 Macinato (carne suina), 1,6 Maiale grasso, 0,8 Maiale macro, 1,4 Manzo grasso, 0,6 Manzo magro, 0,7 Manzo salato, 1,7 Oca, 0,9 Ossobuco, 1,2 Paté d’oca,

1,2 Petto (carne bovina), 0,6 Petto (carne di pollo), 0,7 Petto (carne di vitello), 1,0 Pollo, 1,2 Pollo arrosto, 1,3 Pollo da brodo, 0,8 Quaglia, 0,7 Roastbeef, 0,6 Rognone (carne di vitello), 0,5 Rognone (carne suina), 1,5 Salsiccia di maiale, 0,9 Salsiccia di pollo, 1,3 Salsiccia di vitello, 0,5 Scaloppina (carne di vitello), 0,7 Scaloppina (carne ovina), 0,5 Scaloppina (carne suina), 0,8 Spalla (carne bovina), 1,4 Spalla (carne suina), 0,5 Stinco (carne di vitello), 0,9 Stinco (carne suina), 1,1 Tacchino adulto, 0,5 Trippa, 0,9 vitello grasso, 0,6 Vitello magro,

Cereali, pane, pasta e prodotti da forno: 1,4 Baguette, 2,3 Biscotti frollini, 2,3 Biscotti integrali,

1,6 Biscotti all’uovo, 1,8 Cous cous, 2,2 Cracker integrali, 2,3 Cracker, 0,9 Crusca di grano,

1,7 Farina di mais integrale, 1,6 Farro, 1,7 Fecola di mais, 1,7 Fecola di patate, 2,0 Fette biscottate,

1,8 Fiocchi di avena, 1,7 Grissini, 2,1 Lingue di gatto (biscotti), 1,6 Orzo, 1,2 Pane al latte, 1,2 Pane bianco, 1,1 Pane cassetta, 1,0 Pane integrale di grano, 1,2 Pane tipo 00, 0,7 Panino rosetta, 1,4 Pasta alimentare, 0,6 Pasta alimentare (cotta), 1,5 Pasta all’uovo,0,6 Pasta all’uovo (cotta), 0,7 Pasta di semola (cotta),0,6 Pasta integrale (cotta), 2,3 Pasta sfoglia, 1,1 Pizza Margherita, 0,6 Riso (cotto), 0,5 Riso integrale (cotto), 0,7 Spaghetti,

Crostacei e molluschi: 0,4 Aragosta, 0,4 Astice, 0,3 Calamari, 0,5 Capesante, 0,3 Cozze,

0,4 Gamberetti, 0,3 Gamberi, 0,4 Mazzancolle, 0,3 Ostriche, 0,2 Polpo, 0,5 Riccio di mare,

0,3 Scampi, 0,4 Seppia, 0,4 Totani, 0,3 Vongole,

Dolci: 2,3 Amaretti, 1,3 Babà al rum, 1,5 Bavarese, 1,9 Bignè alla crema, 2,0 Bombolone,

1,7 Brioche, 2,0 Brioche alla cioccolata, 2,0 Brioche alla crema, 1,9 Brioche alla marmellata,

1,8 Brioche vuota, 2,6 Canestrelli, 2,3 Cantuccini, 1,1 Cassata siciliana, 2,6 Cioccolato al latte,

2,9 Cioccolato alle nocciole, 2,7 Cioccolato bianco, 2,6 Cioccolato fondente, 2,0 Colomba pasquale,

3,3 Crema Chantilly, 1,5 Crema pasticcera, 0,9 Creme caramel, 2,4 Croccante, 1,7 Crostata di frutta, 0,9 Gelato al latte, 0,6 Ghiacciolo, 1,0 Marmellata, 2,5 Marzapane, 2,1 Pandoro, 1,8 Panettone, 2,2 Panforte, 1,8 Panna cotta, 2,3 Pasta brisè, 2,4 Pasta di mandorle, 2,2 Pasta frolla, 1,9 Strudel, 1,9 Tiramisù, 2,5 Torrone, 2,3 Wafer.

Dolcificanti: 2,0 Aspartame, 1,5 Fruttosio, 1,5 Miele, 1,4 Sciroppo d’acero, 2,1 Zucchero bianco, 2,0 Zucchero grezzo,

Frutta fresca, succhi di frutta e spremute: 0,2 Albicocca, 0,2 Ananas fresco, 0,3 Ananas in scatola.

0,1 Anguria, 0,2 Arancia, 0,1 Succo d’arancia, 0,2 Aranciata, 1,0 Avocado, 0,5 Banana, 0,3 Ciliegia,

0,2 Cocomero, 0,3 Fico, 0,3 Kiwi, 0,2 Lamponi, 0,2 Limone, 0,2 Mandarini, 0,3 Mango, 0,3 Mela,

0,2 Mirtilli, 0,2 More, 0,2 Papaya, 0,3 Pera, 0,2 Pesca, 1,8 Polpa di cocco, 0,2 Pompelmo, 0,3 Prugna, 0,2 Ribes, 0,2 Spremuta d’arancia, 0,2 Spremuta di pompelmo, 0,4 Uva,

Frutta secca, ortaggi secchi: 2,9 Arachidi, 1,0 Castagne, 1,4 Datteri secchi, 1,2 Fico secco, 2,8 Mandorle, 3,2 Nocciole, 3,0 Noci, 3,4 Pinoli, 3,0 Pistacchio, 0,6 Porcino secco, 1,2 Prugna secca, 1,4 Uva secca,

Latte, yogurt e formaggi: 1,9 Bel Paese, 1,6 Brie, 1,5 Caciotta, 1,4 Camembert, 1,1 Crescenza,

1,9 Emmental, 1,6 Fontina, 1,8 Formaggio di Capra, 1,3 Formaggio fresco, 1,6 Formaggio grana,

1,8 Gorgonzola, 2,0 Gruviera, 0,3 Latte intero, 0,2 Latte parzialmente scremato, 0,2 Latte scremato,

0,2 Latte non pastorizzato, 2,3 Mascarpone, 1,3 Mozzarella di bufala, 1,1 Mozzarella di mucca,

1,9 Parmigiano, 1,5 Pecorino, 1,1 Pecorino fresco, 1,8 Provolone, 0,7 Ricotta di mucca, 1,0 Ricotta di pecora, 1,4 Taleggio, 0,4 Yogurt frutta, 0,3 Yogurt intero, 0,2 Yogurt magro, 0,2 Yogurt naturale,

Legumi: 1,3 Fagioli secchi, 1,6 Lenticchie, 1,4 Piselli secchi,

Olio, burro, margarina, condimenti: 0.0 Aceto, 0,9 Besciamella, 1,9 Bottarga, 3,8 Burro, 4,5 Burro fuso, 1,5 Corn flakes, 0,9 Dado per brodo, 0,5 Ketchup, 3,6 Maionese, 3,6 Margarina vegetale, 2,0 Muesli, 4,5 Olio di cocco, 4,0 Olio di oliva, 4,5 Olio di palma, 4,0 olio di semi, 4,5 Olio vegetale, 1,8 Olive nere in salamoia, 0,7 Olive verdi in salamoia, 1,1 Panna da cucina, 1,5 Panna dolce, 4,5 Strutto di maiale,

Ortaggi: 0,7 Aglio, 0,1 Asparagi, 0,2 Barbabietola, 0,1 Broccoli, 0,1 Carciofo, 0,1 Carota,

0,1 Cavolfiore, 0,2 Cavolini di Bruxelles, 1,4 Ceci, 0,1 Cetriolo, 1,7 Chicchi di mais, 0,1 Cicoria, 0,1 Cipolla, 0,4 Fagioli verdi, 0,2 Fagiolini verdi, 0,1 Finocchio, 0,2 Fragola, 0,1 Funghi freschi, 0,4 Funghi secchi, 0,1 Lattuga, 0,5 Mais in scatola, 0,1 Melanzana, 0,3 Melone, 0,4 Patate, 0,1 Peperone, 0,3 Piselli freschi, 0,1 Pomodoro, 0,1 Porcino fresco, 0,1 Porro, 0,1 Ravanelli, 0,1 Sedano, 2,9 Semi di zucca, 1,6 Soia, 0,1 Spinaci freschi, 0,3 Tartufo, 0,1 Verza, 0,1 Zucca, 0,1 Zucchine,

Pesce: 0,5 Acciuga, 1,0 Aringa, 0,5 Branzino, 0,6 Carpa, 0,4 Dentice, 0,4 Filetti di merluzzo, 0,4 Luccio, 0,4 Merluzzo, 0,5 Nasello, 0,6 Orate, 0,4 Pesce Persico, 0,6 Pesce spada, 0,8 Ricciola,

1,4 Salmone affumicato, 1,0 Salmone, 0,6 Sardina, 0,9 Sardine in scatola, 0,5 Scorfano,

0,9 Sgombro, 0,4 Sogliola, 0,4 Stoccafisso, 1,1 Tonno sott’olio, 0,5 Tonno al naturale,0,6 Triglia,

0,7 Trota affumicata, 0,5 Trota di fiume,

Prodotti di cucina: 0,0 Brodo magro, 0,6 Carpaccio, 1,6 Cheesecake, 0,7 Gnocchi di patate, 0,8 Gnocchi di semolino, 1,8 Insalata russa, 0,6 Involtino, 0.3 Minestra, 2,2 Patate fritte, 2,5 Pesto, 1,7 Polenta, 2,0 Popcorn, 0,5 Ragù bolognese, 0,3 Salsa di pomodoro, 0,3 Salsa di soia, 3,1 Salsa rosa, 0,5 Salsa tartara, 4,0 Salsa tonnata, 1,6 Semolino di grano, 1,8 Semolino, 0,0 Sottaceti, 0,1 Succo di pomodoro scondito, 1,3 Tortellini freschi, 1,1 Zabaione,

Salumi: 0,8 Bresaola, 2,0 Coppa, 2,0 Cotechino, 1,6 Mortadella, 3,1 Pancetta affumicata, 4,3 Pancetta, 2,0 Porchetta, 1,0 Prosciutto cotto, 1,9 Prosciutto crudo, 2,0 Salame (tipo Milano), 2,1 Salame, 1,2 Salami di manzo, 2,0 Soppressata, 1,5 Speck, 1,3 Wurstel, 1,5 Zampone,

Uova: 0.2 Albume, 1.6 Tuorlo, 0,8 Uovo intero,

Alcuni esempi applicativi.

Colazione:

Latte parzialmente scremato 250 g; 250/50*0.2= 1.0 UP

Biscotti per il latte (frollini, integrali) 50 g; 50/50*2.3= 2.3 UP

Caffè (con un cucchiaino di zucchero) = 5/50*2.1= 0.2 UP

Totale unità pane a colazione = 1.0+2.3+0.2= 3.5 UP

Spuntino:

Un frutto (mela, pera, …) 150 g; 150/50*0.3= 0.9 UP

Pranzo:

Pasta (a crudo) 80 g; 80/50*1.4= 2.24 UP

Carne (bovina arrosto) 100 g; 100/50*0.8= 1.6 UP

Insalata 50 g; 50/50*0.1= 0.1 UP

Pane integrale 100 g; 100/50*1.0= 2.0 UP

Frutta (mela, pera, …) 150 g; 150/50*0.3= 0.9 UP

Vino rosso 100g; 100/50*0.3= 0.6 UP

Acqua 250 g; 250/50*0.0= 0.0 UP

Dolce (crostata alla frutta) 50 g; 50/50*1.7= 1.7 UP

Totale unità pane a pranzo = 2.24+1.6+0.1+2.0+0.9+0.6+1.7= 7.44 UP

Merenda:

Tè verde (una tazza con due cucchiaini di zucchero) 125g= 10/50*2.1= 0.4 UP

Biscotti 50g; 50/50*2.3= 2.3 UP

Frutta 150g; 150/50*0.3= 0.9 UP

Totale merenda =2.3+0.9= 3.6 UP

Cena:

Minestra 200g= 200/50*0.3= 1.2 UP

Pesce 150g; 150/50*0.5= 1.5 UP

Insalata 50g; 50/50*0.1= 0.1 UP

Pane integrale 100 g; 100/50*1.0= 2.0 UP

Frutta (mela, pera, …) 150 g; 150/50*0.3= 0.9 UP

Vino rosso 100g; 100/50*0.3= 0.6 UP

Acqua 250 g; 250/50*0.0= 0.0 UP

Dolce (crostata alla frutta) 50 g; 50/50*1.7= 1.7 UP

Totale cena = 1.2+1.5+0.1+2.0+0.9+0.6+1.7= 8 UP

Totale unità pane nella giornata:3.5+0.9+7.44+3.6+8= 23.44 UP

Il pasto della giornata fornisce 2344 Kcal.

I pasti dovrebbero prevedere il 20% di Kcal a colazione, il 5% allo spuntino di metà mattina, il 40% a pranzo, il 5% allo spuntino di metà pomeriggio, il 30% a cena.

I pasti dovrebbero contenere il 60% di carboidrati, il 15% – 20% di proteine e il 20% – 25% di grassi.

Può sembrare strano considerare i dolci nell’alimentazione dei pazienti diabetici.

Le Kcalorie fornite dai dolci sono state considerate nel totale della Kcalorie della giornata.

Le insuline rapide moderne agiscono entro 10 minuti dall’iniezione.

Se l’iniezione si pratica mezzora prima del pasto, va a finire che l’insulina entra in azione 20 minuti prima di iniziare a mangiare, con possibile ipoglicemia.

L’insulina rapida deve essere iniettata subito dopo il pasto, anche 10 o 20 minuti dopo, e i dolci servono per avere subito disponibile una certa quantità di glucosio da elaborare.

Può capitare che la digestione del pasto possa iniziare qualche tempo dopo, per es., in caso di consumazione di pesce azzurro, che è ricco di omega3 ma che per alcuni pazienti può essere scarsamente digeribile e in tal caso i dolci servono a fornire glucosio in modo da non andare in ipoglicemia postprandiale.

Comunque è bene abituarsi a prendere il caffè senza zucchero.

Diabete. Dieta, pillole e insulina.

Il diabete è una malattia cronica, che affligge sempre un maggior numero di persone.

Il diabete è una malattia, per la quale non è prevedibile una guarigione.

Si può solo cercare di mitigare gli effetti della malattia e di ritardare le complicanze tardive, che sono molto pericolose.

La malattia è caratterizzata dalla presenza di una quantità di glucosio nel sangue maggiore di quella, che si riscontra nelle persone sane.

Nelle fasi iniziali la terapia prevista, prevede la dieta, che comporta una riduzione dei carboidrati (zuccheri) ingeriti con i pasti.

In seguito la malattia presenta un certo aggravamento e i medici prescrivono pillole ipoglicemizzanti, che riducono la glicemia, cioè la quantità di glucosio presente nel sangue.

Quando le pillole non riescono a controllare efficacemente la glicemia, i medici prescrivono le iniezioni d’insulina da fare prima dei pasti.

Il diabete, con il passare del tempo, è caratterizzato dalle complicanze tardive con guai molto seri a carico del cuore, delle arterie, della vista, etc.

La terapia in atto per il diabete è rivolta a ritardare il più possibile le complicanze tardive.

L’evoluzione storica del diabete e tutta qui.

Il paziente diabetico è destinato a passare tutta una serie di guai, che lo porteranno a peggiorare il proprio stato di salute.

Ci si pone la domanda: “È possibile migliorare la terapia del diabete?”

Per rispondere a questa domanda occorre approfondire il trattamento terapeutico riservato al paziente diabetico e vedere se ci sono possibilità di miglioramento della terapia.

La cura del diabete oggi si basa sulla “compensazione glicemica”.

La compensazione glicemica, cioè la compensazione del glucosio che è presente nel sangue, consiste nel controllo abbastanza continuo della glicemia e nel tentativo di mantenerla sotto controllo, per es. tra 70 e 110 mg/dl.

Una quarantina di anni fa un mio amico, al quale era stato diagnosticato il diabete, chiese consiglio a un suo parente, che faceva il medico a Milano.

Il medico gli diede un libro dalla copertina rossa, edito a Bologna, scritto da un autore statunitense, dal titolo “Il diabete mellito” e gli disse: “Comincia a leggere, perché solo la cultura ti può aiutare a capire la tua malattia”.

In questo libro si trattava della dieta.

La particolarità era che si assumeva una certa quantità di pane (circa 50 grammi) come “unità pane”.

L’unità pane aveva un peso (50 grammi) e un contenuto di KiloCalorie (Kcal), 100 Kcal.

Moltissimi cibi erano elencati in base al loro peso corrispondente all’unità pane, assunta come unità di misura.

Per indirizzare il paziente diabetico a controllare la quantità di cibo da ingerire con i pasti, si stabiliva una certa quantità di Kcal da assumere ai pasti in base all’energia spendibile durante la giornata e in particolare in base al lavoro, che il paziente era chiamato a fare.

In base al consumo di Kcal giornaliero si stabiliva il numero delle unità pane da assumere con i pasti.

Durante la giornata una persona, che fa vita sedentaria o un lavoro molto leggero, consuma circa 1800 Kcal, che è la quantità di Kcal che la persona deve assumere con i pasti giornalieri.

Le energie che si consumano durante la giornata devono corrispondere alle energie che si assumono con i pasti.

In tal caso si ha la “compensazione energetica”.

Per ciascun pasto il paziente diabetico deve ingerire il numero di unità pane corrispondenti alle Kcal previste per quel pasto.

Una persona che fa un lavoro non molto faticoso può consumare circa 2400 Kcal durante la giornata.

Una persona che fa un lavoro molto faticoso, con grande dispendio di energie, consuma circa 2800 Kcal al giorno.

Essendo l’unità pane uguale a 100 Kcal, il calcolo delle unità pane è facile, perché basta dividere per 100 il numero delle Kcal giornaliere necessarie per la compensazione energetica.

A 1800 Kcal corrispondono 18 unità pane, a 2400 Kcal corrispondono 24 unità pane e a 2800 Kcal corrispondono 28 unità pane.

La mattina il paziente, che fa colazione con 250 grammi di latte e due biscotti per il latte, consuma 3 unità pane.

Se il paziente aggiunge un caffè zuccherato con una bustina di zucchero, le unità pane salgono a 4.

In genere la mattina occorre consumare il 15% delle unità pane giornaliere, a pranzo circa di 45% delle unità pane e a cena il restante 40% delle unità pane.

Il sistema, che si basa sulle unità pane, consente di controllare in modo agevole le Kcal, che s’immettono nell’organismo con i pasti.

Con le “unità pane”’l’autore ha introdotto un sistema per rendere facile il controllo energetico dei pasti corrispondente all’attività, all’energia spendibile durante il giorno.

Se il paziente supera le unità pane previste per la giornata, assume più energia di quella che consuma, e il sovrappiù finisce per accumularsi sotto forma di grasso.

Se il paziente mangia di meno, si mantiene energeticamente più basso di quello che consuma e dimagrisce.

Occorre sforzarsi di conseguire la compensazione energetica con una certa costanza resa più facile dall’abitudine.

Oggi la compensazione energetica, tuttora validissima, è stata sostituita con la “compensazione glicemica”.

I motivi di questa sostituzione non sono molto chiari.

La compensazione glicemica non garantisce la corrispondenza tra energia spendibile con il lavoro ed energia disponibile acquisita con i pasti.

Un paziente, chiaramente obeso, uscì dall’ambulatorio, dove aveva sostenuto una visita con il diabetologo, tutto euforico, gridando: “Me li posso mangiare.” “Me li posso mangiare 150 grammi di pasta “. “Il dottore mi ha detto che me li posso mangiare.”

Chiaramente il paziente doveva aumentare la quantità d’insulina da iniettare, con il risultato di aumentare ancora la sua obesità.

Avendo aumentato il dosaggio dell’insulina, la glicemia è stata compensata, ma l’eccesso di cibo non necessario è andato a rimpinguare l’adipe già di per sé abbondante.

La compensazione glicemica può avere significato soltanto se è associata al controllo dell’Indice di Massa Corporea, che è il rapporto tra il peso corporeo in Kg e il quadrato dell’altezza misurata in metri.

L’Indice di Massa Corporea non deve superare il valore di 25, perché in tal caso si è in sovrappeso.

L’energia assunta con i pasti deve essere uguale o molto vicina all’energia spendibile, consumabile durante la giornata con il lavoro, le attività hobbistiche, e tutte le attività, che comporta il vivere.

La compensazione glicemica è meno affidabile, meno controllabile della compensazione energetica e comporta rischi maggiori per la salute del paziente diabetico.

Poiché l’altezza del paziente si può ritenere constante dai 20 ai 70 anni, l’Indice di Massa Corporea può essere controllato attraverso il peso corporeo.

Per es., un paziente che è alto 1.75 metri, per avere un Indice di Massa Corporea di 25 deve avere un peso uguale a 25*altezza2 = 25 * altezza * altezza = 76.56 kg.

Controllando che il peso corporeo per un paziente alto 1.75 metri non superi i 77 kg, si controlla automaticamente che l’Indice di Massa Corporea non superi 25 e non si vada in sovrappeso.

Quando si ricorre alla compensazione glicemica, è fondamentale controllare il peso del paziente.

La compensazione energetica è più facile e sicura rispetto alla compensazione glicemica.

La glicemia varia durante la giornata e il paziente non è in grado di capire facilmente come sta andando la sua malattia.

Ogni tre mesi il paziente può fare l’esame dell’emoglobina glicata e il medico può controllare grosso modo com’è andato nel periodo di tre mesi appena trascorso.

Permangono forti dubbi che la compensazione glicemica sia idonea a controllare al meglio la malattia diabetica.

Allo stesso modo è criticabile tutta la gestione terapeutica del paziente diabetico.

Occorre fare chiarezza su quello che accade al paziente diabetico nel corso della terapia consigliata dal medico.

Il medico ha a disposizione tre strumenti terapeutici: la dieta, le pillole ipoglicemizzanti e l’insulina.

All’inizio il medico prescrive la dieta.

Si nota una forte limitazione dei carboidrati (zuccheri), pane e pasta in particolare, con l’esclusione dei dolciumi.

In tal modo si limitano le Kcal e gli zuccheri ingeriti con i pasti.

La dieta, che limita l’apporto dei carboidrati, ha un grave difetto.

Ci si chiede se la dieta è in grado di apportare tutte quelle calorie che sono necessarie per bilanciare quelle consumate durante la giornata.

I medici prescrivono la dieta e non si chiedono se la dieta possa fornire quelle calorie che è necessario spendere durante la giornata.

Il diabetico, che è sottoalimentato in questo caso, dimagrisce e va incontro a peggioramenti nella patologia.

Sappiamo che i cibi che immettiamo nel nostro organismo con i pasti, sono elaborati, trasformati e resi idonei a essere assimilati dalle cellule, che formano tutto l’organismo umano.

Le cellule dell’organismo si nutrono assumendo una sola sostanza, il glucosio.

I carboidrati (pane, pasta, dolci), i protidi (carne, pesce) e i lipidi (olio, lardo, grasso animale, burro) sono tutti trasformati in glucosio.

Le cellule sono rivestite da membrane e il glucosio deve attraversare queste membrane per passare all’interno delle cellule.

Per attraversare le membrane cellulari occorre la presenza di un ormone, che si chiama insulina.

L’ormone insulina è prodotto dal pancreas sotto lo stimolo della glicemia presente nel sangue ed è immesso nel sangue in modo che possa raggiungere tutte le cellule, consentendo al glucosio di oltrepassare le membrane cellulari e nutrire le cellule.

La glicemia s’innalza per le sostanze ingerite con i pasti, il pancreas secerne l’ormone insulina e, in presenza d’insulina, il glucosio oltrepassa le membrane cellulari e nutre le cellule dell’organismo.

Ragioniamo su questo fenomeno, che è fondamentale, perché se non si nutrono le cellule, l’organismo muore.

Supponiamo che a seguito del pasto ci sia stato un innalzamento della glicemia, per cui occorre la presenza di una certa quantità d’insulina nel sangue.

Supponiamo che occorra una quantità d’insulina di 50 unità, per fare oltrepassare le membrane cellulari a tutto il glucosio presente nel sangue.

Le persone sane, sotto lo stimolo della glicemia, sono in grado di avere la quantità d’insulina necessaria, secreta dal pancreas.

Le persone diabetiche sono tali perché la quantità d’insulina secreta dal loro pancreas non è sufficiente per consentire a tutto il glucosio di oltrepassare le membrane cellulari e nutrire le cellule.

Supponiamo che il paziente diabetico possa avere 46 unità d’insulina a fronte delle 50 unità necessarie.

Ciò significa che non tutto il glucosio presente nel sangue passerà le membrane cellulari e che una certa parte di glucosio rimarrà nel sangue.

Per questo motivo la glicemia aumenta.

Se la glicemia dovesse superare i 180 mg/dl circa le reni, mediante la glicosuria verseranno nelle urine la quantità di glucosio in eccesso.

La glicemia rimarrà almeno di 180 mg/dl.

Il medico capirà che occorre fare una certa dieta e darà le necessarie indicazioni sulla composizione della dieta.

Le 50 unità d’insulina che erano necessarie senza la dieta, si ridurranno, supponiamo, a 45 unità.

Il paziente che ha le 45 unità, trova profitto dalla dieta e controlla bene la glicemia, per cui tutto il glucosio può attraversare le membrane cellulari e non ci sono problemi.

Le cose si complicano se il paziente invece di avere le 46 unità d’insulina, ha  40 unità d’insulina.

La dieta riduce le calorie immesse nell’organismo, ma non può ridurle più di tanto, perché occorre comunque assicurare l’energia necessaria per vivere.

Se durante la giornata il paziente ha bisogno di 45 unità d’insulina, come minimo, è chiaro che la sola dieta non basta.

Se il paziente ha 40 unità d’insulina, è chiaro che tutte le Kcal immesse nell’organismo con i pasti non possono passare nelle cellule, ma solo una loro parte.

La parte di Kcal che può nutrire le cellule dell’organismo è inferiore a quella disponibile nel sangue.

Non tutto il glucosio disponibile nel sangue può oltrepassare le membrane cellulari e rimane nel sangue.

È come se il paziente che mangia 50 grammi di pasta ne può utilizzare solo 30 grammi perché non ha l’insulina necessaria per utilizzare tutti i 50 grammi di pasta, ma solo 30 grammi.

È come se il paziente mangiasse soltanto 30 grammi di pasta, invece dei 50 grammi, che, in effetti, ha mangiato.

In questo caso il paziente non assume con i pasti tutte le Kcal di cui ha bisogno e non può fare altro che dimagrire.

Il dimagrimento, che è tipico del diabetico, sta a indicare che il paziente non ha la quantità minima d’insulina necessaria per nutrire le cellule, per cui il paziente non assimila tutto il cibo necessario, non utilizza tutta la quantità necessaria di cibo, trasformato in glucosio, e dimagrisce. perché è sottoalimentato.

Il dimagrimento indica che il paziente non ha la quantità minima d’insulina necessaria per nutrire l’organismo.

In questo caso il medico prescrive in aggiunta alla dieta anche le pillole ipoglicemizzanti.

Le pillole ipoglicemizzanti spingono il pancreas a secernere più insulina.

Se il pancreas stimolato dalle pillole può fornire le 45 unità d’insulina necessarie, si può raggiungere la compensazione della glicemia e il paziente è “compensato”.

Può darsi il caso che il pancreas del paziente, sia pur stimolato dalle pillole ipoglicemizzanti, non riesca a produrre la quantità necessaria d’insulina.

Se il fabbisogno è di 45 unità d’insulina e il pancreas stimolato può produrre al massimo 40 unità d’insulina, nonostante le pillole, le cose non vanno bene.

Non c’è la quantità minima d’insulina necessaria per consentire al glucosio presente nel sangue di oltrepassare le membrane cellulari e nutrire le cellule, per cui una parte del glucosio rimane nel sangue e, se la glicemia supera 180 mg/dl, la parte eccedente è espulsa con le urine (glicosuria).

Se il paziente assume con i pasti il cibo necessario a compensare le energie spese durante la giornata, ma non ha tutta l’insulina necessaria per elaborare il glucosio e nutrire le cellule, è chiaro che il paziente, nonostante le pillole, non assimila tutto quello che ha mangiato e non è compensato, per cui egli dimagrisce.

Il dimagrimento diventa notevole perché il paziente non riesce a mettere a frutto quello che ha mangiato e non raggiunge le quantità minime di energia necessarie per bilanciare le energie spendibili per vivere.

A questo punto è il medico che deve cambiare immediatamente la terapia e passare alle iniezioni d’insulina.

L’insulina da iniettare è solo quella che manca al paziente per raggiungere l’equilibrio energetico e quindi anche quello glicemico.

Se il pancreas può fornire 40 unità d’insulina e ne servono 45 è chiaro che, per raggiungere l’equilibrio, occorre iniettare 5 unità d’insulina.

Il paziente è in genere restio a iniettare insulina, perché vede le iniezioni d’insulina come una schiavitù, e, se il medico tarda a convincerlo, il paziente va incontro a guai molto seri.

La mancanza di compensazione non solo è causa del dimagrimento ma produce anche tutta una serie di complicanze, molto gravi, cui va incontro il paziente.

Ci possono essere danni agli occhi, con danneggiamento della retina e necessità d’intervento con il laser.

Ci possono essere danni al cuore con possibilità d’ischemia, cioè di scarsa irrorazione sanguigna del muscolo cardiaco, con conseguenze disastrose come l’infarto.

Ci possono essere danni ai nervi, la cosiddetta neuropatia diabetica.

Ci possono essere incrostazioni nelle arterie con conseguente aterosclerosi.

Ci può essere tutta una serie di complicanze dovute alla scarsa compensazione sia energetica sia glicemica.

Quando necessarie occorre passare al più presto alle iniezioni d’insulina per immettere nell’organismo la quantità d’insulina necessaria, che è mancante perché non prodotta dal pancreas.

Com’è stato suesposto è evidente che non è la volontà del medico o quella del paziente che sceglie la terapia tra dieta, pillole e insulina.

Sono le condizioni oggettive dello stato del pancreas del paziente, che impongono la dieta, se la mancanza d’insulina è minima.

Si rendono necessarie le pillole ipoglicemizzanti se il pancreas stimolato dalle pillole può fornire tutta l’insulina necessaria.

Se il pancreas, per quanto stimolato dalle pillole, non può fornire tutta l’insulina necessaria, occorre passare subito a iniettare quella quantità d’insulina, che manca per completare il fabbisogno d’insulina.

Si tratta di poche unità d’insulina, che aggiunte a quelle prodotte dal pancreas rendono possibile il nutrimento delle cellule e quindi escludere tutte quelle sofferenze legate all’insufficiente nutrimento delle cellule.

Questo è quello che è necessario fare per la terapia del paziente diabetico.

I guai sorgono da altre considerazioni.

Il paziente diabetico deve tenere un livello glicemico leggermente superiore a quello delle persone sane.

Questo perché se il livello glicemico si abbassa c’è una certa difficoltà a ossigenare il sangue e quindi a fornire ossigeno alle cellule.

In regime di scarsezza di ossigeno, nell’elaborazione del glucosio, in quella che si chiama la glicolisi, il glucosio è soggetto a tutta una serie di reazioni chimiche, o meglio biochimiche, e al termine si forma il piruvato.

Dal piruvato le persone sane formano normalmente una sostanza, che si chiama Acetil-Coenzina A (AcetilCoA), mentre il diabetico oltre all’AcetilCoA forma una certa parte di lattato, che è uno ione dell’acido lattico, cioè è l’acido lattico che ha perduto uno ione H+ (un protone).

Il lattato dovrebbe andare al fegato, dove mediante la gluconeogenesi è riconvertito in glucosio e rimesso nel sangue.

Le cose non vanno così semplicemente, perché con la glicemia alta si ha la glicolisi, e si fabbrica altro lattato, mentre la gluconeogenesi non può avere luogo, perché la gluconeogenesi è incompatibile con la glicolisi e ha luogo quando la glicemia è bassa o molto bassa e questo è raro che possa avvenire nel paziente diabetico, se non in caso d’ipoglicemia dovuta a insufficiente alimentazione in presenza d’insulina o di pillole ipoglicemizzanti.

C’è da dire che le pillole ipoglicemizzanti hanno anche effetti secondari non trascurabili.

Per es., uno dei farmaci più usati sotto forma di pillole ipoglicemizzanti è capace se non di inibire, di limitare la gluconeogenesi.

Questo effetto secondario è molto grave, perché consente al lattato di rimanere nel sangue.

Il lattato è tossico e se incontra il sodio, è capace di formare il lattato di sodio, che può essere eliminato con le urine e in parte con il sudore.

Il lattato di sodio è usato come conservante nel commercio della carne e del pesce.

Le urine hanno quell’odore caratteristico, che si avverte quando si mangia la carne o il pesce.

C’è da osservare che il lattato sottrae sodio all’equilibrio sodio-potassio e la cosa è aggravata dalle pillole per il controllo della pressione, le pillole antiipertensive, che possono aumentare il potassio nel sangue, per cui è alterato l’equilibrio sodio-potassio.

La conseguenza è che i muscoli possono risentire del difetto di sodio e dare luogo a effetti crampiformi.

Occorre che i medici controllino gli effetti indesiderati delle pillole antiipertensive, per il controllo della pressione, avvertendo i pazienti degli spiacevoli effetti secondari, cui possono andare incontro.

Un altro farmaco antiipertensivo rilascia ioni di calcio, che andando in giro in modo incontrollato nel sangue possono dare origine a effetti indesiderati.

Altri farmaci hanno effetti beta bloccanti, ace inibitori, etc.

Altri farmaci possono indebolire le pareti dei vasi e creare emorragie.

Sono tutti effetti che i medici devono ben valutare attentamente prima di prescrivere farmaci ai pazienti diabetici.

 

Diabete. Confronto di verifica tra le formule di emoglobina glicosilata in funzione della glicemia media 2.

Continuazione del post precedente.

 

Curve a gradini.

 

Le curve a gradini considerano che l’attività rimanga quasi costante per sette giorni e successivamente cambi valore settimanalmente.

Fa6

Figura 4. Curve di attività a gradini.

 

Le curve considerano dei valori in rapida discesa, con valori massimi all’inizio e minimi a novanta giorni.

Si tratta di otto curve, che si differenziano leggermente tra loro.

 

GRADINI Q O S m M
SCARTI

0,114285709

0,339683

0,396032

0,083333

0,079365

ESATTI

16

2

17

14

17

 %

11,85

1,48

12,59

10,37

12,59

MIGLIORE

1

0

2

1

1

 %

6,67

0,00

13,33

6,67

6,67

 

GRADINI

124

70

66

105

99

   
 %

91,85

51,85

48,89

77,78

73,33

 

53

BS

71

11

8

7

14

13

 % BUONI

73,33

53,33

46,67

93,33

86,67

22

BS

71

4

7

8

1

2

 % ERRATI  

26,67

46,67

53,33

6,67

13,33

 

Dai dati generali di precisione dei risultati si segnala la formula (Hb77) per l’esattezza e dell’(HbMedTot) per lo scarto medio e l’esattezza.

Dai dati approssimati allo 0.3% in valore assoluto, si segnalano la formula (HbMed) e la formula dell’(Hb46).

Si tratta comunque di risultati non molto significativi, perché si mescolano i dati delle varie curve di attività.

Comunque notevole è il risultato del 93,33% ottenuto dalla curva BS71 nella formula dell’(HbMed).

 

Curve a campana.

Fa5

Figura 5. Curve di attività a campana 1.

 

Le curve a campana sono le più numerose e sono rappresentate su diverse figure.

 Fa7

Figura 6. Curve di attività a campana 2.

Fa8

Figura 7. Curve di attività a campana 3

 

Le curve a campana rappresentano un nutrito gruppo di curve di attività sottoposto a test di verifica.

In totale si tratta di cinquantuno curve, che rappresentano vari andamenti delle curve di attività.

Si sono sperimentate curve, che nei primi giorni hanno valori, che partono da uno per arrivare ai massimi valori verso il sesto giorno, per verificare se all’inizio le molecole di emoglobina abbiano problemi di completamento morfologico e non siano nel pieno esercizio delle loro funzioni.

I risultati del test smentiscono questo fatto.

Fin dal primo giorno le molecole di emoglobina sono efficienti e in grado di collegarsi alle molecole di glucosio.

Dopo circa sei settimane le molecole di emoglobina cominciano a essere meno impegnate nella glicazione per arrivare gradatamente a percentuali trascurabili a circa novanta giorni.

 

CAMPANE Q O S m M
SCARTI

0,058403358

0,353571

0,377941

0,040126

0,026261

ESATTI

49

11

72

42

47

 %

9,61

2,16

14,12

8,24

9,22

MIGLIORE

2

0

1

2

1

 %

13,33

0,00

6,67

13,33

6,67

 

CAMPANE

373

285

233

440

410

   
 %

12,56

10,27

8,96

14,79

14,00

 

56

EL

142

12

9

7

14

14

 % BUONI

80,00

60,00

46,67

93,33

93,33

19

EL

142

3

6

8

1

1

 % ERRATI  

20,00

40,00

53,33

6,67

6,67

 

Dai dati generali di precisione dei risultati si segnala la formula (Hb77) per l’esattezza e dell’(HbMedTot) per lo scarto medio.

I risultati migliori si hanno per l’(Hb46) e l’(HbMed).

Dai dati approssimati allo 0.3% in valore assoluto, si segnalano le formule (HbMed) e (HbMedTot).

Fa10

Figura 8. Curve di attività selezionate per gli ottimi risultati.

 

Per i risultati esatti si segnalano le curve di attività:

La BW75_12 con dodici risultati esatti.

A seguire si segnalano le curve: ES149_11 ed EG137_11 con undici risultati esatti.

Nel campo delle curve con maggiore precisione approssimata allo 0.3% in valore assoluto, si segnala la curva di attività EL142_56 con 56 risultati (somma dei risultati delle cinque formule).

In particolare per (HbMed) e (HbMedTot) la curva EL142_56 ha raggiunto 14 risultati utili con una percentuale del 93.33%.

 

La curva ES149_11 è stata ottenuta mediando le due curve BW75_12 ed EL142_56.

Per l’ES149_11 i risultati esatti sono stati 11 e i risultati approssimati in totale sono stati 47.

Le cinque formule sono rappresentate graficamente nel piano cartesiano con delle rette.

Fa1

Figura 9. Rette che rappresentano le cinque formule.

 

Occorre fare alcune osservazioni.

A parità di HbA1c(%) la glicemia media assume valori diversi secondo la formula di calcolo.

Il valore della glicemia media più piccolo è quello fornito dall’(Hb86) e il maggiore è quello fornito dall’(Hb77).

Fra queste due rette (Hb86) e (Hb77) si ha il tracciato dell’(HbMed), che rappresenta la media tra le due rette.

 

Occorre osservare che la formula migliore per quanto riguarda l’esattezza dei risultati è stata l’(HB77), anche se i risultati esatti in percentuale hanno valori inferiori al 18%.

I risultati dell’(Hb86) sono stati deludenti.

I risultati dell’(HB46) non sono stati pari alla fama conquistata da questa formula, che alla verifica si è dimostrata anch’essa deludente.

 

Per la ricerca del valore esatto si fa preferire l’(Hb77), ma per risultati approssimati in maniera accettabile, è da preferire l’(HbMed).

Considerando che i risultati dei referti dei laboratori di analisi possono avere errori anche del 5%, per cui i valori di referto dell’emoglobina glicosilata possono variare dello 0.3% in valore assoluto, è preferibile fare affidamento sulla formula (HbMed).

 

(HbMed)           HbA1c(%) = (AG(mg/dl) + 81.89) / 34.44

AG(mg/dl) = 34.44 * HbA1c(%) – 81.89

 

Diabete. Confronto di verifica tra le formule di emoglobina glicosilata in funzione della glicemia media 1.

Prendiamo in considerazione le formule dell’emoglobina glicosilata HbA1c(%) in funzione della glicemia media in mg/dl.

 

(Hb46) HbA1c(%) = (46.7 + AG(mg/dl)) / 28.7

AG(mg/dl) = HbA1c(%) * 28.7 – 46.7

 

(Hb86)   HbA1c(%) = (AG(mg/dl) + 86) / 33.3

AG(mg/dl) = 33.3 * HbA1c(%) – 86

 

(Hb77)   HbA1c(%) = (AG(mg/dl) + 77.3) / 35.6

AG(mg/dl) = 35.6 * HbA1c(%) – 77.3

 

(HbMed) HbA1c(%) = (AG(mg/dl) + 81.89) / 34.44

AG(mg/dl) = 34.44 * HbA1c(%) – 81.89

 

(HbMedTot) HbA1c(%) = (AG(mg/dl) + 68.86) / 32.30

AG(mg/dl) = 32.30 * HbA1c(%) – 68.86

 

Si precisa che (HbMed) è la media tra (Hb77) e (HB86).

(HbMedTot) è la media tra (Hb77), (HB86) e (Hb46).

 

Per il Teorema della Media dell’Analisi Matematica le equazioni delle formule, ottenute come media, dovrebbero avere errori inferiori a quelli propri delle singole formule componenti.

Occorre fare una verifica sull’idoneità delle singole formule, prendendo in considerazione le curve di attività dell’emoglobina glicata.

Le curve di attività sono delle curve che, in funzione delle date precedenti in giorni da 1 a 90, danno i valori, che rappresentano l’attività in percentuale delle molecole di emoglobina, che partecipano alla glicazione.

I dati di attività percentuale devono essere divisi per cento.

Si ritiene che le molecole di emoglobina partecipino alla glicazione in funzione della propria età nei novanta giorni precedenti, poiché sembra che le molecole di emoglobina più giovani siano più attive nello stabilire legami con il glucosio.

Occorre individuare l’andamento dei tracciati, che rappresentano le curve delle attività dell’emoglobina glicosilata nei novanta giorni precedenti.

Si considera che novanta giorni sia la vita media dell’emoglobina corrispondente alla vita dei globuli rossi, che la contengono.

Ciascun grafico di attività dell’emoglobina glicata ha alle ascisse i giorni precedenti, da 1 a 90.

Alle ordinate ci sono i parametri percentuali di attività, che saranno successivamente divisi per 100.

Per rendere confrontabili i diversi grafici si è assunta costante l’area sottesa dalle curve di attività e pari a 3000.

Il programma in VBA (Visual Basic Application) di Excel elabora il conteggio della glicemia media assegnando a ciascun giorno un coefficiente di attività dedotto dalla curva di attività.

Sono stati presi in esame settantacinque grafici di attività e si è fatto il confronto dei risultati del calcolo con i dati dei referti forniti da quindici analisi di laboratorio, che sono stati assunti come valori di controllo.

In totale sono stati fatti 5625 controlli di verifica.

I referti dei laboratori di analisi presi in considerazione si riferiscono ad analisi effettuate negli anni 2010 – 2014, sempre dallo stesso laboratorio di analisi e per lo stesso paziente.

Lo stesso laboratorio di analisi garantisce il medesimo procedimento di analisi dell’emoglobina glicosilata, per cui i risultati sono pienamente confrontabili tra loro.

Lo stesso paziente garantisce un’evoluzione glicemica omogenea, i cui risultati sono pienamente confrontabili tra loro.

 

I quindici risultati dei referti di laboratorio nell’ordine sono stati:

1)  0.71;  2)  6,4;  3)  6,4;  4) 6,7;  5) 6,3;  6) 6,4;  7) 6,4;  8) 5,8;  9) 6,1;  10) 6,3;  11) 6,3;  12) 6,3; 13) 7,1; 14) 6,3; 15) 7,2

 

Con questi valori di controllo sono stati confrontati i dati forniti dal calcolo in base alle curve di attività per cercare di scoprire quali siano le curve di attività più affidabili.

Inizialmente le curve di attività sono state raggruppate in base alle loro caratteristiche per scegliere il tipo di attività più consono con i risultati dei referti.

In seguito i confronti sono stati affinati in base ai risultati parziali raggiunti.

Sono state analizzate curve di attività relative ad andamenti rettilinei, esponenziali, a gradoni, a gradini e a campana.

 

Per confrontare le diverse curve di attività occorre fare riferimento ai dati del calcolo da confrontare con i risultati dei referti del laboratorio di analisi.

 

In funzione del confronto con le cinque formule di calcolo, le verifiche previste riguardano:

1) Le medie degli scarti tra valori di referto e valori calcolati.

2) Gli scarti minimi riscontrati, solo nel totale generale delle curve.

3) Il numero complessivo di risultati esatti, in cui i valori di referto coincidono con i risultati del calcolo.

4) La percentuale sul totale dei risultati.

5) I risultati del calcolo per la curva di maggiore rispondenza dei dati con quelli di referto.

6) La percentuale dei dati della curva di maggiore rispondenza.

 

Tenendo conto che i risultati di laboratorio sono affetti da errori non superiori al 5%, si è fatto un altro confronto tra dati dei referti e dati di calcolo e in particolare si sono considerati come abbastanza precisi i dati, che differiscono al massimo dello 0.3% in valore assoluto ed errati i dati che differiscono per più dello 0.3% in valore assoluto.

Per ciascuna delle cinque formule di calcolo sono stati determinati:

1) Il numero totale dei risultati del calcolo, che differiscono dai dati di referto al massimo dello 0.3% in valore assoluto.

2) La percentuale di tali risultati in confronto al totale dei dati analizzati.

3) I dati corrispondenti a quelli della curva di attività, che ha fornito i migliori risultati, intesi come numero di dati rientranti nel campo di 0.3 in valore assoluto.

4) La percentuale di detti dati rispetto ai dati possibili.

5) Il numero dei dati, che hanno dato esito negativo per la stessa curva di attività.

6) La percentuale di questi dati rispetto ai risultati possibili.

 

Per ciascun gruppo di curve di attività e per ciascuna delle cinque formule di calcolo sono state fatte le verifiche sopra specificate.

I grafici sono tutti quotati.

 

Curve rettilinee.

Fa2

Figura 1. Curve di attività rettilinee.

 

Si tratta di sei rette con leggere variazioni del coefficiente angolare, più la retta di colore verde, che rappresenta il legame covalente tra le molecole di emoglobina e quelle di glucosio.

La retta di colore verde è quella che corrisponde all’ipotesi che il legame tra emoglobina e glucosio sia stabile e indissolubile, per cui le molecole partecipano al legame tutte allo stesso modo, quelle del primo giorno di vita come quelle del novantesimo giorno di vita.

Permangono forti dubbi sul fatto che ciò sia plausibile, perché le molecole più giovani sono nel pieno del loro vigore e completezza morfologica e indubbiamente si prestano meglio al legame con il glucosio rispetto alle molecole, che hanno 90 giorni di vita e che possono essere abbastanza malandate, poiché sono prossime alla fine.

Assumendo i valori della retta verde nelle funzioni, che legano l’emoglobina glicata alla glicemia media, si arriva a risultati inverosimili, per cui la retta di colore verde non trova riscontro nei referti dei laboratori e ciò comporta che il legame tra le molecole di emoglobina e quelle di glucosio non può essere di tipo covalente, ma deve essere necessariamente un legame di altra natura.

Tutte le rette sottendono la stessa area, cioè hanno lo stesso integrale da 1 a 90 uguale a tremila.

Le formule sono sinteticamente indicate con le lettere Q, O, S, m e M, che indicano rispettivamente le formule  (Hb46), (Hb86), (Hb77), (HbMed) e (HbMedTot).

 

RETTE Q O S m M
SCARTI

0,03857143

0,338571

0,394286

0,03

0,011429

ESATTI

6

2

13

5

5

 %

8,00

2,67

17,33

6,67

6,67

MIGLIORE

1

0

3

1

1

 %

6,67

0,00

20,00

6,67

6,67

 

RETTE

60

44

34

60

60

   
 %

80

58,66667

45,33333

80

80

 

52

ER 148c

12

9

7

12

12

 % BUONI

80,00

60,00

46,67

80,00

80,00

23

ER

148

3

6

8

3

3

 % ERRATI  

20,00

40,00

53,33

20,00

20,00

 

Dai dati generali di precisione dei risultati si segnala la formula (Hb77) e per lo scarto minimo si segnala l’(HbMedTot).

Dai dati approssimati allo 0.3% in valore assoluto si segnalano le formule (Hb46), (Hb77), (HbMed) e (HbMedTot).

Si tratta comunque di risultati non molto significativi, perché si mescolano i dati relativi alle varie curve di attività.

 

Curve esponenziali.

Fa3

Figura 2. Curve di attività esponenziali.

 

ESPONENZIALI Q O S m M  
SCARTI

0,037499995

0,335714

0,398214

0,033929

0,016071

 
ESATTI

4

0

7

3

2

 
 %

6,67

0,00

11,67

5,00

3,33

 
MIGLIORE

1

0

2

1

1

 
 %

6,67

0,00

13,33

6,67

6,67

 
ESPONENZIALI

44

32

28

56

52

   
 %

73,33333

53,33333

46,66667

93,33333

86,66667

 

53

ER 148X

11

8

7

14

13

 % BUONI

73,33

53,33

46,67

93,33

86,67

22

ER

148

4

7

8

1

2

 % ERRATI  

26,67

46,67

53,33

6,67

13,33

 

Dai dati generali di precisione dei risultati si segnala la formula (Hb77) per l’esattezza e dell’(HbMedTot) per lo scarto medio minimo.

Dai dati approssimati allo 0.3% in valore assoluto, si segnala la formula (HbMed).

Si tratta comunque di risultati non molto significativi, perché si mescolano i dati relativi alle varie curve di attività.

 

Curve a gradoni.

Fa4

Figura 3. Curve di attività a gradoni.

 

Tutte le curve hanno un’area sottesa di 3000, affinché siano confrontabili tra loro.

I grafici sono quotati e i valori sono desumibili dalle quotature.

La curva di colore rosso considera che i valori si possano considerare costanti nell’arco di un mese, per cui si avranno tre valori, uno per il primo mese, uno per il secondo e un altro per il terzo mese.

I valori del primo mese sono i maggiori tra i coefficienti di attività.

I valori di glicemia media e di HbA1c (%) forniti dal programma assumendo la distribuzione dell’attività della curva di colore rosso non corrispondono ai dati rilevati dai laboratori di analisi, per cui la curva di colore rosso deve essere ritenuta poco idonea a rappresentare i coefficienti di attività nei novanta giorni precedenti.

La curva di colore blu considera che i valori dell’attività possano rimanere costanti per una quindicina di giorni, per cui si avrà un valore per i primi quindici giorni, uno per i secondi quindici giorni e così via.

Nei primi quindici giorni si hanno i valori massimi, che vanno diminuendo man mano che ci si sposta verso le date antecedenti.

I risultati forniti dal programma, tenendo per buona la curva di attività di colore blu, migliorano notevolmente rispetto a quelli che si hanno con le curve di colore rosso.

La curva GBN66 blu è tenuta in evidenza per il confronto con le migliori curve, che saranno esaminate in seguito.

 

GRADONI Q O S m M
SCARTI

0,042857142

0,338571

0,391429

0,022857

0,008571

ESATTI

10

0

13

5

6

 %

13,33

0,00

17,33

6,67

8,00

MIGLIORE

1

0

3

1

1

 %

6,67

0,00

20,00

6,67

6,67

 

GRADONI

22

18

47

54

45

   
 %

29,33333

24

62,66667

72

60

 

54

BN

66

11

9

7

14

13

 % BUONI

73,33

60,00

46,67

93,33

86,67

21

BN

66

4

6

8

1

2

 % ERRATI  

26,67

40,00

53,33

6,67

13,33

 

Dai dati generali di precisione dei risultati si segnala la formula (Hb77) per l’esattezza e dell’(HbMedTot) per lo scarto medio.

Dai dati approssimati allo 0.3% in valore assoluto, si segnala la formula (HbMed).

Si tratta comunque di risultati non molto significativi, perché si mescolano i dati delle varie curve di attività.

Notevole è il risultato del 93,33% ottenuto dalla curva BN66 nella formula dell’(HbMed).

Data la notevole quantità di risultati sottoposti a verifica, la trattazione continua nel prossimo post.

 

Diabete. Formule dell’emoglobina glicata in funzione della glicemia media.

È molto importante nel diabete considerare l’emoglobina glicata (o glicosilata) come un indice dell’andamento della glicemia nel periodo di vita dei globuli rossi, che contengono l’emoglobina.

I globuli rossi vivono in genere da 90 a 120 giorni.

La presenza contemporanea nel sangue sia dell’emoglobina sia del glucosio fa sì che alcune molecole di emoglobina si leghino ad alcune molecole di glucosio.

Le molecole di emoglobina combinate con quelle del glucosio si dicono glicate o glicosilate.

Il numero di molecole di emoglobina glicate è indubbiamente influenzato dalla concentrazione del glucosio nel sangue e da quella dell’emoglobina.

Si può ritenere che le molecole di emoglobina glicate siano un indice dell’andamento della glicemia media negli ultimi tre mesi.

L’emoglobina per tutta la sua vita è soggetta alla glicazione, nel senso che una certa percentuale di molecole di emoglobina è legata al glucosio.

La maggior parte dei legami si ha per le molecole di emoglobina più giovani e una parte minima per le molecole di emoglobina, che hanno una certa età e sono prossime a finire.

L’andamento dell’emoglobina glicosilata dipende dalla media della glicemia.

Il problema consiste nel modo di calcolare la glicemia media.

Il legame, che lega le molecole dell’emoglobina a quelle del glucosio, è ritenuto da molti come un legame covalente, indissolubile e che dura finché le molecole di emoglobina sono in vita, cioè circa tre mesi.

Questo fatto si ritiene scarsamente plausibile.

Più credibile sembra che il legame tra emoglobina e glucosio non sia di tipo covalente e che le molecole glicate si legano e, dopo un tempo limitato, si slegano.

Si ritiene che il legame tra emoglobina e glucosio non duri a lungo.

Mentre alcune molecole si slegano, altre molecole si legano, per cui la percentuale di molecole glicate rimane pressoché costante.

Il legame considerato di tipo covalente non convince e molti studiosi ipotizzano altri tipi di legame.

Personalmente penso che il legame non sia indissolubile e che le molecole di emoglobina e quelle di glucosio si leghino e si sleghino in continuazione, rimanendo costante la percentuale di molecole, che istante per istante sono legate.

Il legame emoglobina-glucosio è attivo solo per una piccola parte di molecole, per una percentuale, che è quella che è indicata come emoglobina glicosilata percentuale, che assume valori dal 5% al 10% o poco più.

Certamente le molecole, che partecipano al legame, quelle più attive non sono indistinte, ma si ritiene che il legame interessi di preferenza le molecole più giovani, ritenendo che le molecole, che hanno già una certa età, possano essere in condizioni non ottimali per legarsi al glucosio.

Il problema è di considerare la distribuzione in percentuale delle molecole, che si legano in base alla loro età.

Un altro fatto da considerare è se una glicemia uguale a 100 mg/dl si comporta allo stesso modo di una glicemia uguale a 200 mg/dl o a 300 mg/dl ai fini della glicazione.

Sembra evidente che all’aumentare della glicemia si rende disponibile una maggior quantità di molecole di glucosio nel sangue e quindi deve aumentare il numero di molecole di emoglobina glicosilate.

 

Gli studiosi hanno preparato alcune formule, che legano l’emoglobina glicosilata HbA1c(%) alla glicemia media (AG = Average Glucose).

 

Da qualche anno sembra che la formula più moderna della glicemia media in funzione dell’emoglobina glicata sia rappresentata dalla seguente:

 

AG(mg/dl) = HbA1c(%) * 28.7 – 46.7

 

che è la formula proposta dall’americana ADAG (A1c-Derived Average Glucose).

Da questa formula si ricava il valore dell’emoglobina glicata in funzione della glicemia media:

 

HbA1c(%) = (46.7 + AG(mg/dl))  / 28.7

 

Nelle formule figura la glicemia media AG(mg/dl), che non deve essere considerata come media aritmetica dei valori della glicemia negli ultimi tre mesi, ma deve essere elaborata tenendo presente le condizioni di variabilità della glicemia media in funzione del valore della glicemia e dell’età delle molecole di emoglobina, cioè dell’attività delle molecole di emoglobina, che è variabile lungo i novanta giorni di vita dell’emoglobina.

Per tenere conto dell’attività delle molecole di emoglobina occorre moltiplicare il valore della glicemia per il coefficiente di attività dedotto dalle curve di attività, che tengono conto dei diversi valori di attività dell’emoglobina in base alla sua età.

Sono stati sperimentati settantacinque tracciati di curve di attività percentuale in funzione dei novanta giorni precedenti.

La glicemia da introdurre nella formula è influenzata dai singoli valori della glicemia misurata con l’autocontrollo.

Se i valori della glicemia, moltiplicati per i coefficienti di attività, sono sommati e alla fine divisi per il numero di valori di glicemia considerati, non si determina un valore valido della glicemia media, per cui la formula non fornisce un valore accettabile dell’emoglobina glicosilata.

Il discorso deve essere approfondito considerando che all’aumentare della glicemia, cioè delle molecole di glucosio presenti nel sangue, in un volume costante che è quello del sangue, aumenta il numero dei contatti tra emoglobina e glucosio con conseguente aumento delle molecole di emoglobina glicate.

L’aumento della glicemia si traduce in un aumento del valore dell’emoglobina glicosilata.

Non si può tuttavia ipotizzare una proporzionalità diretta tra emoglobina glicosilata e valore della glicemia.

Per glicemia nel sangue capillare maggiore di 105 mg/dl nel calcolo della glicemia media occorre introdurre un fattore, che sia proporzionale alla glicemia e controllato da un coefficiente K1 di riduzione.

Il valore del coefficiente K1 è stato determinato per approssimazioni successive e si può ritenere uguale a circa 0.01.

In definitiva il singolo valore della glicemia nel sangue capillare, ottenuto con l’autocontrollo, tenendo conto di quanto detto, ha effetto sulla glicemia media nel modo seguente.

Indicando con:

G = singolo valore della glicemia nel sangue capillare.

CA = Coefficiente di attività percentuale, che deve essere diviso per 100.

Ceq = Coefficiente d’equilibrio dipendente dal numero dei valori di glicemia considerati nei novanta giorni.

Il singolo valore G della glicemia nel sangue capillare dà un contributo:

Se G <106 mg/dl:

G* CA / (100 * Ceq)

Altrimenti:

K1 * G2 * CA / (100 * Ceq)

 

Nel sangue venoso la glicemia media (AG (mg/dl)) da introdurre nella formula dell’emoglobina glicosilata è:

 

AG (mg/dl) = KCV + [K /(100 * NvalG)] * {Σm(G* CA) + K1 *ΣM(G2 * CA )}

 

dove:

G è il valore della glicemia misurata sul sangue capillare.

KCV è uguale alla differenza tra glicemia misurata nel sangue venoso e glicemia misurata nel sangue capillare.

Il valore di KCV è da considerarsi valore individuale, soggettivo dipendente dal singolo paziente, ma in prima approssimazione tale valore si può considerare uguale a venti.

NvalG = Numero dei valori di glicemia nel sangue capillare considerati nei 90 giorni, con più valori nello stesso giorno.

K = Coefficiente di bilanciamento del valore di NvalG.

K si può ritenere uguale circa a 3.06.

Il valore di K è stato determinato per successive approssimazioni su un numero molto grande di test e il valore si ritiene ormai abbastanza stabilizzato.

CA = Coefficiente di attività percentuale variabile di giorno in giorno, tratto dalle curve di attività e che deve essere diviso per 100.

Σm è la sommatoria estesa a tutti i valori di G minori di 106 mg/dl.

ΣM è la sommatoria estesa a tutti i valori di G maggiori di 105 mg/dl.

Complessivamente la somma delle sommatorie (Σm + ΣM)è estesa a tutti i valori delle glicemie misurate nei novanta giorni.

 

Introducendo l’AG(mg/dl) così calcolata come glicemia media nella formula (Hb46) si hanno valori di HbA1c(%) plausibili con i valori misurati dedotti dai referti dei laboratori di analisi.

 

(Hb46)   HbA1c(%) = (46.7 + AG(mg/dl)) / 28.7

 

Per indicare questa formula usiamo la sigla (Hb46), prendendo spunto dal termine noto 46.7.

La formula considerata è quella proposta dall’ADAG.

 

Esistono altre formule, che legano l’HbA1c% alla glicemia media AG(mg/dl).

La glicemia media AG(mg/dl) deve essere calcolata come sopra per essere introdotta nelle diverse formule.

 

Un’altra formula tratta dai testi in uso nella Facoltà di Medicina (Chimica Clinica) si presenta nella forma seguente:

 

AG(mg/dl) = 33.3 * HbA1c(%) – 86

 

da cui:

 

(Hb86)   HbA1c(%) = (AG(mg/dl) + 86) / 33.3

 

Questa formula è contraddistinta dalla sigla (Hb86) con riferimento al termine noto.

 

Un’altra formula, da Rohlfing CL e collaboratori Diabetes Care, si presenta nella forma:

 

AG(mg/dl) = 35.6 * HbA1c(%) – 77.3

 

da cui:

 

(Hb77)   HbA1c(%) = (AG(mg/dl) + 77.3) / 35.6

 

Questa formula è contraddistinta dalla sigla (Hb77) con riferimento al termine noto.

 

I risultati, che le varie formule comportano, sono leggermente diversi.

Si ritiene necessario fare un confronto approfondito per verificare quale delle tre formule risponda meglio ai dati contenuti nei referti di laboratorio.

In ottemperanza al teorema della media dell’Analisi Matematica si considerano altre due formule:

La seguente formula considera la media tra la (Hb77) e la (Hb86).

 

AG(mg/dl) = 34.44 * HbA1c(%) – 81.89

 

da cui:

 

(HbMed)           HbA1c(%) = (AG(mg/dl) + 81.89) / 34.44

 

La formula seguente considera la media delle formule (Hb46), (Hb86) e (Hb77):

 

AG(mg/dl) = 32.30 * HbA1c(%) – 68.86

 

da cui:

 

(HbMedTot)     HbA1c(%) = (AG(mg/dl) + 68.86) / 32.30

 

Le formule rappresentano equazioni di primo grado nelle due variabili HbA1c(%) e AG(mg/dl), che nel piano cartesiano si rappresentano con delle rette.

Il coefficiente angolare è positivo, per cui le rette sono crescenti e l’HbA1c cresce con la glicemia AG(mg/dl).

Non esiste una proporzionalità diretta tra emoglobina glicosilata e valori della glicemia, nel senso che a un raddoppio della glicemia non corrisponde un raddoppio dell’emoglobina glicosilata.

 

Il termine noto positivo sta a indicare che, per glicemia uguale a zero, l’HbA1c ha un valore positivo un poco maggiore di due.

Questa condizione non è da prendere in considerazione, perché l’emoglobina glicosilata non può prendere valori minori di quattro e la glicemia media non può assumere valori inferiori a 70 mg/dl, che sono un limite ipoglicemico teorico non raggiungibile.

La glicemia media minima raggiungibile è di circa 90 mg/dl, che rappresenta un valore minimo, perché non si può ritenere che il paziente permanga nello stato ipoglicemico per lunghi periodi, tali da abbassare il valore della glicemia media.

Fa1

Figura 1. Rette che rappresentano le formule dell’emoglobina glicosilata in funzione della glicemia media.

 

Le rette in figura sono anche distinguibili per la colorazione.

I colori sono: il verde per (Hb77),  rosso per (HbMed), il marrone per (Hb46), il nero per (HbMedTot) e il blu per (Hb86).

Sono tratteggiate le rette (Hb46) e (Hb86).

Dalle equazioni delle rette (Hb77), (Hb86) e (HbMed) si può notare che le tre rette hanno quasi lo stesso coeffciente angolare: 0.0281 per (Hb77), 0.0300 per (Hb86) e 0.0290 per (HbMed), per cui si possono ritenere all’incirca parallele tra di loro.

Dall’equazione della retta (Hb46) si nota che la stessa ha un coefficiente angolare di 0.0348, che è maggiore dei coeffcienti angolari delle tre rette indicate prima, per cui la retta di (Hb46) è maggiormente inclinata rispetto alle tre rette (Hb77), (Hb86) e (HbMed).

Dall’andamento delle curve si nota che intorno a 125 mg/dl di glicemia si hanno quasi gli stessi valori di HbA1c(%) uguali a circa il 6% per le rette delle formule (Hb46), (HbMed), (HbMedTot), mentre (Hb77) dà valori inferiori (circa 5.7%) e (Hb86) dà valori maggiori (circa 6.3%).

Dal grafico si vede come (HbMed), la retta di colore rosso si trova in mezzo tra (Hb77) , la retta di colore verde e (Hb86), la retta tratteggiata di colore blu.

Si nota anche che la retta tratteggiata di colore marrone, che rappresenta l’(Hb46), all’aumentare della glicemia si discosta sempre di più dalle altre rette dando valori di HbA1c(%) sempre maggiori rispetto a quelli previsti dalle altre rette.

La retta di colore nero (HbMedTot) è influenzata dalla retta tratteggiata di colore marrone (Hb46) e cresce un poco rispetto alla retta di colore rosso (HbMed) all’aumentare della glicemia.

In corrispondenza del valore della glicemia media di 250 (mg/dl) i valori di HbA1c(%) tra le varie rette differiscono, avendo: (Hb77) 9.2, (HbMed) 9.7, (HbMedTot) 9.9, (Hb86) 10, (Hb46) 10.3.

Con valori di glicemia media di 250 (mg/dl) si ha una differenza tra i valori massimo (Hb46) e minimo (Hb77) di HbA1c (%) uguale a 1.1 (%), che è più del 10%.

Per una HbA1c(%) uguale al 6% la glicemia media ha valori diversi secondo la formula considerata.

Il valore più piccolo lo dà la retta (Hb86) 114 mg/dl, (HbMed) 125 mg/dl, (HbMedTot) 125 mg/dl, (Hb46) 126, (Hb77) 136 mg/dl.

Per una HbA1c(%) uguale all’8% la glicemia media varia secondo la formula considerata.

Si hanno i seguenti valori della glicemia media: (Hb86) 180 mg/dl, (HbMed) 194 mg/dl, (HbMedTot) 190 mg/dl, (Hb46) 182, (Hb77) 207 mg/dl.

 

Di fronte alla diversità dei risultati di queste formule si può rimanere disorientati e chiedersi quale sia la formula da preferire nel calcolo.

Occorre ricercare quale sia la formula, che dia i risultati maggiormente attendibili, per cui occorre sottoporre a verifica le varie equazioni confrontando i risultati forniti dal calcolo con i risultati dei referti di laboratorio.

 

Diabete. Media glicemica.

Il diabete è una malattia largamente presente nel mondo e la cui diffusione è in continuo aumento.

Le cure mediche per contrastare la malattia non sembrano efficaci e si limitano alla compensazione della glicemia, cioè al controllo del glucosio presente nel sangue cercando di mantenerlo entro certi limiti.

La storia della malattia è sempre la stessa, perché a un certo punto compaiono le complicanze tardive, la malattia si aggrava e le sofferenze sono notevoli.

Di fronte a una diffusa impotenza nel contrasto della malattia gli esperti diabetologi e i ricercatori sono impegnati a trovare nuovi elementi di cura e a capire meglio le varie caratteristiche della malattia per poterla combattere.

Su questo blog si trovano già pubblicati molti post, che trattano i vari aspetti della malattia e gli sforzi per poterla capire meglio e contrastare efficacemente.

L’uso di software dedicati consente il dosaggio ottimale dell’insulina e si è notato che il fabbisogno d’insulina diminuisce nel tempo, se la glicemia si mantiene sotto controllo.

Ciò è un risultato positivo, se si considera che la medicina attuale prevede un aumento del fabbisogno d’insulina nel tempo, perché ci dovrebbe essere la distruzione progressiva delle cellule attive del pancreas, le isole di Langerhans.

Il fatto che il fabbisogno d’insulina diminuisca può voler significare che il pancreas cominci a funzionare meglio e che le sue cellule, che fabbricano insulina, siano diventate più efficienti.

La medicina attuale studia la malattia con una serie di ricerche.

La ricerca è fatta prendendo in esame un gruppo di pazienti, il più grande possibile, per un tempo il più lungo possibile e osservando gli sviluppi della malattia fornendo ai pazienti un placebo e uno o più medicinali.

Quando il gruppo di pazienti non è molto numeroso, si ricorre alle metaanalisi per raggruppare i risultati conseguiti separatamente nelle analisi dei vari gruppi, che operano sugli stessi argomenti di ricerca.

Spesso i risultati delle varie ricerche sono contrastanti, specie quando valorizzano l’efficacia di questo o di quel medicinale.

È una ricerca di tipo sperimentale, che spesso si risolve in pura statistica.

È un tipo di ricerca facile, che impegna poco i cervelli dei ricercatori.

È la ricerca di tipo sperimentale tanto cara a Galilei.

Leonardo da Vinci aveva altre idee sulla ricerca e diceva: “Studia prima la Scienza e poi seguita la pratica nata da essa Scienza”.

Indubbiamente la ricerca sperimentale è più facile.

Ai pazienti diabetici non resta altro che sperare che la ricerca possa ottenere un qualche risultato di un certo valore.

Quando è diagnosticato il diabete, perché

  • la glicemia a digiuno è uguale o maggiore di 126 mg/dl oppure
  • la glicemia è uguale o maggiore di 200 mg/dl due ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure
  • il valore dell’emoglobina glicosilata sia HbA1c ≥48 mmol/mol (6,5%) a condizione che il dosaggio sia standardizzato sotto determinate condizioni,

il medico di famiglia fa intervenire il diabetologo, che conferma la diagnosi e prescrive la cura più idonea personalizzata per il paziente.

Si inizia con una dieta particolare, povera di grassi e di carboidrati.

Il glucosio presente nel sangue, la glicemia deriva da quello che si mangia, dai pasti.

Riducendo la quantità del cibo e selezionandone la qualità si diminuisce la quantità di glucosio, che si forma nella metabolizzazione del cibo.

Il problema è molto chiaro.

Il glucosio presente nel sangue deve essere trasferito alle cellule dei tessuti e per fare attraversare le membrane cellulari è necessaria la presenza di un ormone proteico, l’insulina.

Nel diabete tipo due il paziente non ha una quantità d’insulina sufficiente a fare passare nelle cellule dei tessuti tutto il glucosio, il cui eccesso rimane nel sangue.

Con la dieta si diminuisce la quantità di glucosio, la glicemia, ma il problema è quello di vedere se il paziente ha una quantità d’insulina sufficiente per trattare tutto il glucosio.

Se il paziente non ha la quantità necessaria d’insulina, occorre provvedere associando alla dieta le pillole ipoglicemizzanti, che stimolano il pancreas a fornire una maggiore quantità d’insulina.

Il problema è sempre lo stesso.

Con la quantità aumentata d’insulina il paziente ha l’insulina necessaria per gestire il passaggio del glucosio attraverso le membrane cellulari dei tessuti o l’insulina è ancora insufficiente e quindi il glucosio in parte rimane nel sangue inutilizzato?

Se la quantità d’insulina è insufficiente, occorre fornire dall’esterno la quantità d’insulina che manca.

I pazienti sono restii a passare alla pratica delle iniezioni d’insulina, perché ritengono che le pillole siano sufficienti per controllare il diabete e che l’insulina rappresenti una schiavitù evitabile, finché si può.

Questo è un errore, perché, se non c’è una quantità d’insulina sufficiente, occorre per necessità passare alle iniezioni d’insulina, altrimenti la glicemia sale e la malattia va avanti.

L’insorgere delle complicanze tardive è dovuto anche a questo.

Se il glucosio rimane nel sangue, se c’è un’iperglicemia cronica, il diabete fa il suo corso, sopraggiungono le complicanze tardive e le conseguenze sono molto brutte.

Occorre tenere sotto controllo la glicemia cercando di mantenerla nei limiti accettabili.

Si è già visto che cercare di mantenere la glicemia al livello di quello presente nelle persone sane è un errore, cui l’organismo reagisce mettendo in circolo del glucosio, sia con la gliconeogenesi sia con il ciclo di Krebs.

Il diabetico deve mantenere un livello glicemico leggermente superiore a quello delle persone sane.

L’ideale sarebbe di avere una glicemia compresa tra 111 e 120 mg/dl.

Se si superano questi livelli, si va in iperglicemia e la malattia fa il suo corso, per cui è consigliabile mantenere la glicemia sotto stretto controllo.

Una delle analisi indispensabili per la cura del diabete mellito è quella della determinazione dell’emoglobina glicosilata.

Una certa percentuale di molecole di emoglobina, in presenza del glucosio, si lega a esso e si parla di glicazione e di emoglobina glicata o glicosilata.

Il legame tra emoglobina e glucosio, che la medicina ufficiale ritiene di tipo covalente, indissolubile, non trova conferma nella realtà.

Se il legame fosse di tipo covalente, le molecole di emoglobina e quelle di glucosio rimarrebbero legate a vita, che per l’emoglobina è quella dei globuli rossi, cioè circa tre mesi o poco più.

Questo è poco plausibile, perché presupporrebbe un comportamento delle molecole di emoglobina, appena nate, identico a quello delle molecole vecchie e ormai prossime a finire.

Alcuni studiosi parlano di legame cooperativo, altri di legami di altro tipo.

Si ritiene che le molecole più giovani abbiano una maggiore probabilità di legarsi al glucosio perché ancora integre, mentre quelle che hanno una certa età sono alquanto malandate e poco idonee ad accoppiarsi con il glucosio.

È plausibile che il legame non sia stabile ma temporaneo per cui le molecole si legano e si slegano in continuazione.

Il numero delle molecole glicate in percentuale si ritiene possa rimanere costante e che dipenda anche dalla quantità di glucosio e dalla quantità di emoglobina presenti nel sangue.

Negli ultimi “Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014” è data scarsa importanza alla formula proposta dagli Americani, che lega il valore dell’emoglobina glicata al valore della glicemia media nel periodo di circa tre mesi.

È probabile che gli esperti abbiano trovato qualche difficoltà nella determinazione della glicemia media da introdurre nella formula.

Se si considera come glicemia media la media aritmetica dei valori della glicemia misurati con l’autocontrollo, i conti non tornano e non possono tornare.

Considerare la media aritmetica è in linea con il ritenere il legame covalente, i legami fissi e la scarsa considerazione del diverso comportamento dell’emoglobina in base all’età.

Il problema è stato risolto approfondendo il presumibile comportamento dell’emoglobina e confrontando le tante ipotesi formulate con i risultati delle analisi di laboratorio relative all’emoglobina glicosilata.

Figura1

Figura 1. Emoglobina attiva/giorni.

 

Nei precedenti post si è fatto riferimento a una figura, in cui compaiono tre curve:

Una di colore verde, una retta a 33.33 di ordinata, corrispondente al legame stabile e questa distribuzione non dà valori accettabili, se inserita nella formula dell’emoglobina glicata;

La seconda di colore rosso presuppone che il valore dell’emoglobina soggetta alla glicazione rimanga costante nel mese, per cui si hanno tre valori, con il valore maggiore nel primo mese;

La terza di colore blu ritiene che il valore rimanga costante per quindici giorni e assume il valore massimo nei primi quindici giorni.

Nessuna delle tre curve dà risultati pienamente soddisfacenti, anche se la curva di colore blu si avvicina con buona approssimazione al risultato, che si vuole conseguire.

Le tre curve sono accomunate dal fatto di avere tutte e tre lo stesso integrale da 1 a 90, cioè è costante l’area sottesa dalle tre curve, condizione questa indispensabile per fare un confronto accettabile dei risultati.

Un fatto importante è quello di ritenere che la glicazione sia proporzionale, oltre che alla quantità del glucosio presente nel sangue (glicemia) anche alla quantità di emoglobina.

Il problema che si è presentato è stato quello di considerare se l’influenza della glicemia sia indipendente dal valore della glicemia medesima o no.

Una glicemia di 100 mg/dl influenza la glicazione come una glicemia di 200 mg/dl?

È parso evidente che le due situazioni siano sostanzialmente diverse e che il peso dei 200 mg/dl debba ritenersi maggiore di quello dei 100 mg/dl.

Il problema è stato risolto moltiplicando i valori della glicemia per un coefficiente dipendente dai valori della stessa glicemia, per cui si è ritenuto in definitiva che la glicemia media dipenda dal quadrato dei singoli valori della glicemia moltiplicati per un coefficiente riduttivo.

Al di sopra dei 100 mg/dl i valori sono moltiplicati per se stessi e per un coefficiente riduttivo, che è stato determinato per tentativi successivi ed ha ormai un valore stabilizzato.

Rimane da considerare l’influenza dell’età delle molecole dell’emoglobina, per cui i valori singoli della glicemia sono moltiplicati per l’ordinata della curva con i diversi valori dei coefficienti moltiplicativi in base all’età dell’emoglobina.

Ogni giorno ha in questo caso un suo valore di ordinata, un suo peso.

Tutte le curve esaminate, circa trenta, e aggiustate con adeguamenti successivi hanno tutto lo stesso integrale da 1 a 90, e sottendono tutte la stessa area, che è quella sottesa della curva di colore verde.

Una volta stabilizzata la curva dei coefficienti moltiplicativi in base all’età dell’emoglobina, occorre fissare un coefficiente riduttivo del valore della glicemia media per adattare il valore a quello richiesto dalla formula dell’emoglobina glicosilata.

Confrontando i valori di emoglobina glicosilata con quelli ottenuti negli esami di laboratorio e calcolando la media delle deviazioni si è riscontrato il valore zero per una curva in particolare, che è stata scelta come quella più rispondente all’applicazione della formula dell’emoglobina glicosilata.

Questo risultato è plausibile perché, in base al teorema della media, assumendo come valore il valore medio, l’errore che si commette è sicuramente il minore errore possibile.

La deviazione massima tra i valori determinati via software e i valori determinati dai laboratori di analisi è stata di 0.2 solo in alcuni casi e per la maggior parte dei valori la deviazione è stata di 0.1 in più o in meno.

Figura2

Figura 2. Emoglobina attiva/giorni.

 

Nella figura si vedono la retta di colore verde al 33.33 di ordinata e la curva, che è stata la più rispondente per il confronto migliore tra i valori determinati nelle analisi di laboratorio e quelli determinati dal software in applicazione della formula.

Sono state provate più di trenta curve diverse, tutte con uguale integrale da 1 a 90 per rendere possibile il confronto fra esse.

È stata scelta la curva, che alla prova ha dato i risultati migliori di rispondenza tra i valori calcolati e quelli determinati nelle analisi di laboratorio.

Nei primi cinque giorni l’ordinata sale partendo da 1 e ritenendo che all’inizio le molecole di emoglobina non siano completamente formate.

Dal sesto al trentunesimo giorno l’emoglobina è nella sua massima attività, con ordinata superiore a 55.

L’emivalore si raggiunge al quarantasettesimo giorno, per puro caso in corrispondenza dell’intersezione con la curva di colore verde.

Dopo si ha una discesa delle ordinate secondo una linea circa esponenziale fino al valore di ordinata due al novantesimo giorno.

La curva va gradatamente a zero nel periodo successivo al novantesimo giorno.

Figura3

Figura 3. HbA1c, HbA1cverde e coefficiente Hb.

 

Nella figura 3 si notano tre curve.

La prima di colore marrone rappresenta i valori di emoglobina glicata determinati con la formula:

HbA1c% = (46.7 + glicemia media) / 28.7

che è la formula proposta dall’americana ADAG (A1c-Derived Average Glucose) e che funziona perfettamente ed è uno strumento validissimo per la determinazione dell’emoglobina glicosilata in funzione del valore medio della glicemia calcolato con gli accorgimenti di cui sopra.

Alle ascisse ci sono le date di un mese e alle ordinate i valori percentuali.

La seconda curva di colore verde rappresenta i valori dell’emoglobina glicata calcolati con i valori della curva verde della figura 2, che presuppone il legame covalente e indissolubile dell’emoglobina legata al glucosio.

Come si vede, i valori sono molto distanti da quelli determinati in laboratorio.

Considerare come glicemia media la media aritmetica dei valori conduce a errori non accettabili.

La terza curva di colore giallo rappresenta il coefficiente Hb, che è determinato dalla differenza delle prime due curve moltiplicata per dieci.

Il coefficiente Hb è molto variabile e rende chiaramente visibili le variazioni anche minime delle curve di HbA1c.

Il valore del coefficiente Hb dovrebbe essere compreso tra 3 e 4.5.

Valori maggiori di 4.5 stanno a indicare che l’emoglobina glicosilata potrebbe ancora scendere a valori inferiori senza eccessivi sacrifici.

Valori del coefficiente Hb minori di tre stanno a indicare una difficoltà dell’emoglobina di nuova formazione ad assumere legami con il glucosio, tali da giustificare le ordinate della curva di attività.

Valori del coefficiente Hb minori di due stanno a indicare uno stato di pericolo per l’insufficiente produzione di globuli rossi, per cui si rende necessario un esame emocromo… per controllare i valori riguardanti i globuli rossi in particolare emoglobina, ematocrito e volume globulare medio MCV.

La curva di attività carica delle ordinate maggiori i valori dei primi giorni per controllare anche il corretto ricambio delle molecole di emoglobina e per verificare che le molecole cessate siano sostituite regolarmente da nuove molecole giovani.

Se il coefficiente Hb scende, significa che la maggiorazione delle ordinate per le molecole giovani di emoglobina ha un effetto inferiore, in diminuzione, e questo è spiegabile con un’insufficiente produzione di nuovi globuli rossi da parte del midollo osseo.

Nel post dal titolo “Diabete. Ipotesi sulla nascita del diabete.” è stato trattato l’argomento più approfonditamente.

La lettura dei post già pubblicati su questo blog è fortemente consigliata per acquisire una maggiore conoscenza della malattia del diabete, acquisendo una cultura, che non può che essere molto utile per agevolare la cura del diabete mellito.

Il programma redatto in linguaggio VBA (Visual Basic Application) è fondamentale per seguire la malattia ed ha un fortissimo effetto psicologico sul paziente inducendolo a controllare efficacemente la glicemia e a non fare stravizi o passi falsi a tavola.

Il programma si dimostra fondamentale quando dovesse capitare una confezione di penne d’insulina alterata per conservazione non appropriata.

L’insulina va conservata in frigo stando attenti a non farla congelare.

Fuori dal frigo l’insulina si può conservare per circa 25 giorni, ma non è consigliabile tenere l’insulina fuori dal frigo.

Il programma è dotato di moltissimi grafici, che possono evidenziare se c’è qualche problema nella compensazione della glicemia.

Anche le pillole ipoglicemizzanti sono tenute sotto controllo e ritirate, se è il caso, dalla casa farmaceutica produttrice se ci dovesse essere qualche problema con gli standard di qualità nella produzione.

Il controllo della glicemia è fondamentale quando si dovesse verificare qualche inconveniente e le cose non dovessero andare come dovrebbero.

Se la glicemia è compensata e le medicine sono quelle giuste e in buona efficienza il diabete non desta particolare preoccupazione.

Occorre prestare sempre molta attenzione ai valori glicemici e a quelli dell’emoglobina glicosilata, non perdendo mai di vista anche il coefficiente Hb, che con la sua grande variabilità garantisce un controllo costante sulle buone condizioni di salute dei pazienti diabetici.